Manejo da hiperglicemia no paciente com doença renal do diabetes (DRD) em diálise

Resumo das recomendações
Autores: Érika Bevilaqua Rangel, Carolina de Castro Rocha Betônico, Luís Henrique Canani, Thyago Proença de Moraes, Marcio Weissheimer Lauria, Hugo Abensur, Sandra Pinho Silveiro, Andrea Carla Bauer, João Roberto Sá. 
Editor Chefe: Marcello Bertoluci
DOI: 10.29327/5660187.2025-12 | Cite este artigo

Introdução

A doença renal do diabetes (DRD) é a principal causa global de terapia renal substitutiva (TRS), representando quase 50% dos casos.1,2 No Brasil, é a segunda principal causa de TRS (32%), ficando atrás apenas da hipertensão arterial sistêmica (33%).3 O aumento da obesidade e do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tem contribuído para a crescente demanda por TRS, sendo que os estágios mais avançados da DRD estão associados à maior morbimortalidade, especialmente cardiovascular. 2,4

Estudos como o DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)5 e o UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study),6,7 demonstraram que o controle glicêmico intensivo reduz complicações microvasculares em DM tipo 1 (DM1) e DM2. Recentemente, novos medicamentos, como inibidores de co-transporte sódio-glicose-2 (iSGLT2), antagonistas de receptores mineralocorticoides não esteroidais e agonistas do receptor do glucagon-like peptide 1 (GLP-1), mostraram benefícios no retardo da progressão da DRD, mesmo em pacientes com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) < 25 ml/min/1,73m² e razão albumina/creatinina (RAC) na urina > 200 mg/g.8,13 Contudo, ainda não há consenso claro sobre o manejo glicêmico ideal em pacientes com DRD avançada em TRS, como hemodiálise e diálise peritoneal. 

O manejo da hiperglicemia em pacientes com DRD nos estágios 4 e 5 representa um desafio clínico relevante. Essa população requer avaliação individualizada (considerando a função renal residual), a modalidade e o turno da diálise, e a existência ou não de comorbidades. O monitoramento glicêmico rigoroso é essencial para o ajuste seguro das doses de insulina, com ênfase na prevenção de episódios de hipoglicemia, que são particularmente frequentes nesse grupo.

Além disso, é necessário revisar continuamente a indicação e a posologia dos antidiabéticos orais, sendo frequente a necessidade de ajuste de dose ou suspensão, conforme a TFGe e o perfil de efeitos adversos. A compreensão das alterações no metabolismo da glicose e da insulina nos estágios avançados da doença renal é fundamental para embasar decisões terapêuticas e diagnósticas. Detalhes fisiopatológicos complementares encontram-se descritos no Suplemento 1.

A escolha da modalidade dialítica deve ser compartilhada com o paciente e sua família, levando-se em conta também a experiência e a disponibilidade do centro de diálise.14 Para os pacientes com DRC no estágio 5, estão disponíveis os tratamentos de hemodiálise (HD), hemodiafiltração (HDF) e diálise peritoneal (DP). Até o momento, não há estudos que demonstrem superioridade em termos de sobrevida de uma ou outra modalidade em  pacientes com DM. Cabe ressaltar que a modalidade de HDF ainda não está disponível no Sistema Único de Saúde (SUS). Informações detalhadas sobre cada modalidade de terapia renal substitutiva podem ser consultadas no Suplemento 2.

Diante dessas complexidades, reforça-se a importância da individualização do tratamento, da educação continuada do paciente e da atuação integrada da equipe multiprofissional para o manejo seguro e eficaz do diabetes mellitus em pacientes em diálise.

Recomendações

Medidas de Estilo de Vida

R1 – É RECOMENDADO a implementação de medidas de estilo de vida saudável, incluindo controle do peso, alimentação saudável e atividade física durante todas as fases do tratamento do diabetes, inclusive durante a terapia dialítica, para melhorar o controle glicêmico.

Classe IIaNível C

Sumário de evidências:

  • O manejo dos indivíduos com DM2 deve ser baseado em uma abordagem centrada na pessoa para o gerenciamento do DM2 15. Tais medidas são recomendadas com base em opinião de experts, e visam melhorar o controle glicêmico, reduzir o risco cardiovascular, a progressão da DRD e melhorar a qualidade de vida.

NOTA IMPORTANTE 1. GERENCIAMENTO DO DM NA DIÁLISE

Os componentes do cuidado englobam 4 pilares:

  • Uso de medicamentos para controle da glicemia: considerando evitar o risco de hipoglicemia como uma prioridade em indivíduos de alto risco.   
  • Controle do peso: estabelecimento de plano individualizado, com ajuste da dieta e realização de atividade física. Uso de medicações para perda de peso e cirurgia metabólica quando indicados. Avaliar a presença de sarcopenia devido ao aumento da morbimortalidade.  
  • Manejo dos fatores de risco cardiovascular: rastreio e vigilância dos fatores de risco cardiovascular, controle da pressão arterial, controle da dislipidemia, agentes antitrombóticos e cessação do tabagismo. 
  • Cuidados gerais:
    • Para atingir os objetivos do cuidado – prevenção de complicações e otimização da qualidade de vida – é necessário estabelecer os seguintes princípios: evitar a inércia terapêutica, melhorar hábitos de vida, avaliar fatores psicossociais, e estabelecer programas de educação, suporte e decisão compartilhada. 
    • Embora estas recomendações estejam bem estabelecidas para indivíduos com DM2 apresentando diferentes estágios de DRC, não existe até o momento uma recomendação padronizada para pacientes em diálise em relação à atividade física, conforme demonstrado em uma revisão de escopo com 19 trabalhos (2 incluindo diálise pediátrica, 3 com DP e o restante com HD) 16. 
    • Alguns aspectos necessitam de maior investigação para essa população, como melhor método para avaliação da capacidade de exercício submáxima (frequências cardíaca vs. telemetria), impacto da hiperpotassemia/hipocalemia na força muscular, horário da atividade física para pacientes em HD (possibilidade de atividade física intradialítica, recomendação para evitar atividade física após a sessão de HD, preferência para atividade física nos dias sem sessão de HD), manejo dos  pacientes que realizam DP (cuidado com o cateter de DP, avaliação das atividades físicas que sobrecarregam a musculatura abdominal, dentre outras).

Recomendações Dietéticas

R2 – É RECOMENDADO um aporte proteico de 1,0 a 1,2 g/kg de peso corporal/dia, com objetivo de reduzir sarcopenia e desnutrição em pacientes com DRD em hemodiálise.

Classe INível C

Sumário de evidências:

  • As   metas dietéticas aqui recomendadas são baseadas em opinião de experts e estão em acordo com as principais diretrizes da área.

NOTA IMPORTANTE 2.  APORTE PROTEICO NA DIÁLISE

  • Uma vez que os pacientes em diálise estão predispostos ao catabolismo de proteínas e a perdas de proteínas e aminoácidos no dialisato 18,19, a restrição dietética de proteínas pode levar à desnutrição energética de proteínas, um potente preditor de mortalidade nessa população 21,22. Vários estudos observacionais demonstraram que uma baixa ingestão de proteínas está associada a um maior risco de hospitalização e mortalidade em pacientes em HD. 23,24
  • O aporte proteico na diálise deve ser personalizado segundo o tipo de DM e índice de massa corporal (IMC). A composição nutricional indicada para pacientes com DM em tratamento dialítico deve conter: 50–60% de carboidratos, <30% de gordura e pelo menos 15% de proteína 17.
    • Ingestão Energética e Proteica para Indivíduos em HD:
      • Manter uma ingestão calórica de 30–40 kcal/kg de peso corporal. 
      • Manter uma ingestão de proteína entre 1,0 a 1,2 g/Kg de peso corporal/dia.
      • Em situações especiais como desnutrição e hipercatabolismo, maior aporte proteico energético pode ser considerado (>1,2 g/Kg de peso corporal/dia) 17.
    • Orientações Dietéticas Específicas para Diabetes em Dias de Diálise e Não Diálise 18,19 
      • Recomendamos que aconselhamento dietético seja fornecido para ambos os dias, de diálise e não diálise, visando minimizar excursões glicêmicas e calóricas significativas.
    • Restrições Dietéticas de Potássio e Fosfato:
      • Restrições dietéticas de potássio não são necessárias, a menos que o potássio sérico seja persistentemente ≥6,0 mmol/l pré-diálise. 
      • Uma outra opção a ser considerada para controle da hiperpotassemia seria o ciclossilicato de zircônio sódio. Esta medicação inibe a reabsorção do potássio ao longo de todo o trato gastrointestinal, aumentando sua excreção fecal 20
      • Alimentos com aditivos de fosfato, de baixo valor nutricional, devem ser restritos, antes de outros alimentos ricos em fosfato, como produtos integrais e alimentos com proteína de alto valor biológico. 
    • Suporte nutricional:
      • Recomendamos que o início do suporte nutricional seja considerado em pessoas em risco de desnutrição; os indicadores são os mesmos para aqueles com e sem DM.

Controle Glicêmico em Pessoas com Diabetes em Diálise.

R3 – É RECOMENDADO o uso da HbA1c para o monitoramento do controle glicêmico em pacientes com DRD em tratamento dialítico, com interpretação cuidadosa de suas limitações nesta população.

Classe INível C

Sumário de evidências:

  • A hemoglobina glicada (HbA1c) é o principal biomarcador para controle glicêmico no DM, mas sua precisão na DRC avançada é limitada. Em pacientes em diálise, seus níveis podem ser falsamente baixos devido à redução da meia-vida das hemácias (120 para 60-90 dias), impactada por anemia multifatorial, incluindo deficiência de eritropoetina, ferro, inflamação crônica e hiperparatireoidismo 25. A prevalência de anemia aumenta com a queda da TFG, contribuindo para progressão da DRC, eventos cardiovasculares e mortalidade 26. 
  • Além disso, a uremia pode superestimar a HbA1c devido à formação de hemoglobina carbamilada, que interfere em ensaios laboratoriais baseados na carga elétrica da hemoglobina 27,30. Novos métodos, como cromatografia líquida de alta performance (HPLC), minimizam essa interferência 31,32.Outros fatores também podem afetar a HbA1c, como hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, hemoglobinopatias, dependência de opiáceos e álcool e uso de aspirina em altas doses 33.
  • Apesar das limitações, as diretrizes do Kidney Disease Quality Outcomes Initiative (KDOQI) e Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam o uso da HbA1c associada ao monitoramento da glicemia capilar como principal estratégia para o manejo do DM em pacientes com DRC, independentemente do estágio 34 (Tabela 1).
TABELA 1. UTILIZAÇÃO DA HBA1C E DO ÍNDICE DE MANEJO DA GLICOSE NOS ESTÁGIOS DA DRC (G4-5 OU DIÁLISE).34
Estágio da DRD HbA1c Indicador do manejo da glicose
Frequência Frequência
DRD G1-G3B 2x por ano ou
até 4 x ao ano se alvo não atingido ou mudança da terapia 		Alta Ocasionalmente útil
DRD G4-G5incluindo tratamento dialítico e transplante 2 x por ano ou até
4 x ao ano se alvo não atingido ou mudança da terapia 		Baixa Provavelmente útil
TABELA 2. CORREÇÃO DA HBA1C BASEADO NO HEMATÓCRITO E NO USO DE ERITROPOETINA. 35
Hematócrito Uso de eritropoetina Ajuste da HbA1c
≥30% não HbA1c × 1,14
<30% dose baixa (< 100 U/kg/semana) HbA1c × 1,19
<30% dose alta (≥ 100 U/kg/semana) HbA1c × 1,38
Adaptado de Uzu T, Hatta T, Deji N, et al. 35
  • Devido às limitações da HbA1c no monitoramento glicêmico em pacientes com DM e DRC, biomarcadores alternativos, como frutosamina e albumina glicada (AG), têm sido investigados 36,38. Refletindo um período mais curto (2-4 semanas), a AG pode fornecer uma avaliação mais imediata da glicemia, mas sua utilidade é limitada pela hipoalbuminemia e albuminúria, comuns na DRC.

  • A frutosamina, também influenciada pela hipoalbuminemia, pode subestimar o controle glicêmico. A correlação entre SGI (sensores de glicose intersticial) e marcadores glicêmicos varia conforme o estágio da DRC 39. Detalhes podem ser consultados no Suplemento 3.
  • Apesar das limitações de acurácia da AG para o controle do DM, estudos em pacientes em DP relataram que a AG elevada (e não a HbA1c), está associada a maiores taxas ajustadas de mortalidade por todas as causas. Especificamente, para valores de AG ≥ 20.0%, houve um risco significativamente maior de mortalidade em comparação com a AG de referência (HRs variando de 1.56 a 4.36 para diferentes faixas, com p=0,04 para AG ≥ 20.0% após 2 anos de seguimento)40. Ressaltamos que os valores da AG, além da frutosamina podem subestimar os valores reais da glicemia nos pacientes em DP devido às perdas aumentadas de albumina nestes pacientes, embora os valores da AG possam ser corrigidos pelos valores da albumina a fim de refletir sua real distribuição 39.

NOTA IMPORTANTE 3: HBA1C E ANEMIA

  • É importante garantir que a anemia tenha sido excluída ou considerada ao utilizar a HbA1c para avaliar a glicemia.

Metas de Controle Glicêmico na Diálise. 

R4 – É RECOMENDADA em pessoas com diabetes em diálise uma meta de HbA1c <8,5%, quando houver múltiplas comorbidades e fragilidade, com o objetivo de reduzir episódios de hipoglicemia.

Classe INível B

Sumário de evidências:

  • Os objetivos e metas de HbA1c em pacientes em tratamento dialítico devem ser individualizados, e outros parâmetros clínicos, como anemia, tratamento com eritropoetina, ferro, ácido fólico e vitamina B12, além da presença de comorbidades, expectativa de vida e do regime de diálise escolhido, devem ser considerados nesta avaliação 34 (Figura 1).
  • Poucas publicações estudaram o controle glicêmico em pacientes com DM em diálise. Um estudo que envolveu 2.798 pacientes constatou que uma média de HbA1c ≥ 8% estava associada ao maior risco de mortalidade por todas as causas 41. Dados observacionais do Registro Renal do Reino Unido de 3.157 pacientes com DM em diálise por 2.7 anos, reportou que para pacientes com idade superior a 60 anos, não houve associação entre HbA1c e óbito. Entre pacientes mais jovens, em relação àqueles com valores de HbA1c de 6,5 a 7,4%, a taxa de risco de mortalidade para o nível de HbA1c de 7,5-8,4% foi de 1,2 (IC 95% 0,9-1,5) e para o nível de HbA1c > 8,5% foi 1,5 (1,2-1,9) 42.

  • Uma meta-análise envolvendo 83.684 pacientes observou que elevações de HbA1c >8,5% e níveis muito baixos de HbA1c (<5,4%) estavam associados a um aumento no risco de mortalidade 43. Esses dados sugerem que a mortalidade em pessoas com DM em terapia renal substitutiva correlaciona-se à HbA1c em uma curva em U, em que valores elevados de HbA1c, assim como valores baixos de HbA1c, muitas vezes impactados pela desnutrição ou anemia, estão associados a um aumento na mortalidade em pacientes em tratamento dialítico. Estudos semelhantes em coortes exclusivamente de DP são escassos e seus resultados são conflitantes 44.
  • A partir dos dados de outras populações de pessoas com DM e DRC está bem estabelecido que tanto alvos de HbA1c muito elevados quanto a presença frequente de hipoglicemias estão associados a desfechos cardiovasculares desfavoráveis 45. Por isto, de acordo com as diretrizes atuais, alvos menos rigorosos de HbA1c do que o alvo padrão (7,0%) podem ser considerados para essas pessoas devido ao maior risco de hipoglicemia, como os pacientes com DM em tratamento dialítico. Vários fatores devem ser levados em conta nos indivíduos com DM em diálise 34.

Figura 1. Individualização de metas de HbA1c; Fatores a serem levados em consideração na pessoa com diabetes em TRS

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R5 - É RECOMENDADO o monitoramento da glicemia capilar conforme o fluxo decisório (Figura 2) para ajuste terapêutico, observando potenciais interferências de fatores endógenos e exógenos (Tabela 3).

Classe INível C

Sumário de evidências:

Medidores de Glicose Capilar e Interferências

  • O monitoramento da glicemia capilar é amplamente utilizado para tomada de decisões no tratamento de pacientes com DRD, incluindo ajuste de doses de insulina 33,46.   Esta forma de monitoramento oferece resultados rápidos, mas pode ser influenciada por fatores como anemia, doenças agudas e medicamentos. Métodos de medição utilizam glicose oxidase (GO), hexoquinase (HK) e glicose desidrogenase (GDH), sendo que o GDH-PQQ (Desidrogenase de Glicose Quinona Pirroloquinolina) pode gerar leituras falsas em pacientes que utilizam soluções de icodextrina na diálise peritoneal. 

  • Por isso, embora o monitoramento das glicemias capilares seja mais acessível e de fácil uso, medidores baseados em GDH-PQQ e alguns baseados em GO não são recomendados para pacientes em diálise ou em 33 uso de medicamentos como abatacepte e soluções parenterais de maltose 33,46.  Interferentes dos valores de glicemia capilar estão descritos na Tabela 3.

  • Apesar dessas limitações, o monitoramento das glicemias capilares permanece uma ferramenta indispensável para o ajuste da terapêutica e adequação do controle glicêmico 47.
  • Em um estudo prospectivo com 59 pacientes com DM2 em hemodiálise, o SGI demonstrou correlação moderada (r=0,68) entre glicemia média, GMI (Glucose Management Indicator), Tempo no Alvo (TA) (70-180 mg/dl) e HbA1c 48. Outro estudo com 80 pacientes em DRC estágios 3 a 5 também observou boa correlação entre os valores de glicose medidos por um dos SGI disponível em nosso mercado e HbA1c, além da frutosamina sérica 37. Já em um estudo de 12 semanas com 15 pacientes em diálise, o uso do SGI, em comparação ao automonitoramento glicêmico capilar, resultou em melhor controle glicêmico, destacando seu potencial impacto na prática clínica 49. 
  • Os SGI têm se destacado como uma ferramenta útil no manejo do DM e DRC, incluindo pacientes em diálise. Estes dispositivos fornecem um perfil glicêmico contínuo, detectando hipoglicemias noturnas e assintomáticas, o que permite ajustes mais precisos na terapia com insulina e potencial otimização do controle glicêmico. Embora os SGI ofereçam um monitoramento mais detalhado, sua acurácia em pacientes em diálise ainda precisa ser mais bem estudada. Assim como na glicemia capilar, substâncias endógenas e exógenas podem interferir nas leituras, levando a pseudo-hiperglicemia e risco de tratamento inadequado com insulina. Esse fenômeno pode resultar em hipoglicemia severa, especialmente em pacientes que utilizam icodextrina na diálise peritoneal 50.

Figura 2 Fluxo decisório para monitorização da glicose plasmática e manejo da glicemia nos dias com e sem hemodiálise.

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TABELA 3. INTERFERENTES NA DETERMINAÇÂO DA GLICOSE CAPILAR
FATORES ENDÓGENOS
Hipóxia ou a hiperóxia  Podem gerar valores falsos de glicose por  alterar a concentração de oxigênio no início da reação em cadeia da glicose oxidase.
Hematócrito Interferência em sensores que utilizam métodos de glicose-desidrogenase ou glicose-oxidase.
Ácido úrico e Uréia Interferência em sensores que utilizam o método da glicose-oxidase.
pH e volemia Não interferirem com as medidas dos SGI.
SUBSTÂNCIAS EXÓGENAS
Ácido ascórbico, Paracetamol, Xilose, Etanol Interferem em sensores que utilizam o método de glicose-oxidase.
Icodextrina e seu metabólito maltose Interferem nos leitores baseados em glicose desidrogenase-pirroloquinolina quinona (GDH-PQQ) e glicose oxidoredutase devido à falta de seletividade para a glicose, gerando leituras de glicose falsamente elevadas em pacientes em DP que utilizam icodextrina como agente osmótico. Por outro lado, sensores baseados em glicose oxidase não são afetados pela icodextrina.

NOTA IMPORTANTE 4: CGM NA DIÁLISE

  • A monitorização contínua da glicemia (CGM) pode ser útil como estratégia complementar para o manejo individualizado do DM em pacientes com DRC dialítica, além de auxiliar na detecção de hipoglicemias assintomáticas e variabilidade glicêmica, grandes desafios nesta população.
  • A monitorização contínua da glicemia (CGM) em pacientes em diálise tem acurácia clinicamente aceitável tanto em pacientes em hemodiálise quanto em diálise peritoneal.
  • Em pacientes em hemodiálise, o CGM apresenta correlação moderada a forte com a glicemia capilar ou venosa. O erro relativo médio tende a ser maior do que em populações sem doença renal terminal, situando-se em torno de 14–20%. 116
  • Durante as sessões de hemodiálise, pode haver variações rápidas no volume extracelular e na concentração de glicose intersticial, o que pode contribuir para discrepâncias temporárias.

R6 - Durante a diálise, É RECOMENDADO o monitoramento da glicemia capilar para ajuste terapêutico da insulinoterapia e prevenção da hipoglicemia (Figura 2).

Classe INível C

Sumário de evidências:

  • Durante a HD, a variabilidade glicêmica é influenciada pelo dialisato e a membrana, resultando em hipoglicemia intra-HD seguida por hiperglicemia de rebote. Os pacientes perdem 15-30 g de glicose por sessão, que somada à redução da gluconeogênese e ao jejum, aumenta o risco de hipoglicemia, especialmente em desnutridos ou usuários de betabloqueadores e IECA 52. A membrana de diálise adsorve insulina, sendo essa remoção maior em polissulfona.  Já o dialisato rico em glicose ou nutrição parenteral pode causar hiperinsulinemia, recomendando-se interromper a infusão 30-45 minutos antes do fim da HD para evitar hipoglicemia pós-HD.  Recomenda-se dialisato com glicose a 200 mg/dl ou adição de glicose 50% para evitar hipoglicemia 53 . 

  • Em relação a DP, embora a hiperglicemia seja mais comum devido às soluções de glicose, há evidências de hipoglicemia em cenários específicos. Em estudo com SGI, 60% dos pacientes em DP não apresentaram hipoglicemia, enquanto os que apresentaram (glicose <70 mg/dl) tiveram uma mediana de duração de cerca de 1 hora por dia. Hipoglicemia assintomática foi relatada em 5% dos pacientes, a maioria utilizando icodextrina 54. Pacientes com HbA1c >9% passaram 1,1% do dia em hipoglicemia, enquanto aqueles com HbA1c <6,5% apresentaram hiperglicemia prolongada (35,4% do tempo, ou 8,5 horas/dia). A HbA1c mostrou correlação moderada com a glicose intersticial (r=0,48, p<0,0001). Além disso, pacientes altos transportadores peritoneais (característica da membrana peritoneal que permite rápida troca de solutos) têm maior risco de glicemia elevada pós-DP, enquanto eventos de hipoglicemia podem estar relacionados a causas não-diabéticas, como insuficiência adrenal, medicamentos (quinolonas, pentamidina, entre outros), desnutrição e infecções 55.

  • É importante também considerar pseudo-hipoglicemia em pacientes utilizando icodextrina, bem como ajustar o manejo conforme o perfil de transporte peritoneal e os valores de glicemia intersticial 54,55.

QUADRO 1: MANEJO DA HIPOGLICEMIA NO PACIENTE COM DOENÇA RENAL DO DIABETES (DRD) DURANTE A DIÁLISE
Passo 1: Verifique o nível de consciência
Passo 2: Colete uma amostra para glicemia capilar: se <70 mg/dl vá para o passo 3
Passo 3:

Consciente e pode comer e beber:

  • Ofereça 15 g de glicose via oral
  • Repita a glicemia em 15 min
  • Se glicemia ≤70 mg/dl, repita até glicemia > 70 mg/dl
  • Após, ofereça alimentos com 15-20 g de carboidrato complexo


Inconsciente e incapaz de comer e beber:

Via intravenosa disponivel
  • Administre 10-25g (20-50 ml) de glicose 50% em 1-3 min
  • Repita a glicemia após 5 minutos
  • Se glicemia ≤70 mg/dl, repita a glicose a 50% e verifique a glicemia após 5 minutos; repita o procedimento até que a glicose atinja valores > 70 mg/dl


Via intravenosa indisponivel
  • Administre 1 mg de glucagon via intramuscular
  • Repita a glicemia após 15 minutos
  • Se glicemia ≤70 mg/dl, administre novamente a dose e verifique a glicemia após 15 minutos; repita o procedimento até que a glicose atinja valores > 70 mg/dl
Opções: 150 ml de suco, 15 ml (colher de sopa de mel), 15 ml (3 colheres de cha) ou 3 pacotes de açúcar de mesa dissolvidos em água, 1 fatia de pão e 4-6 bolachas de água e sal
*Adaptado de Yale JF, et al56.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

R7 - Em pacientes com diabetes e DRC dialítica, é RECOMENDADO insulinoterapia como tratamento preferêncial

Classe INível C

Sumário de evidências:

  • Embora a insulina não tenha sido amplamente avaliada em ensaios clínicos randomizados específicos para pacientes com DRD em diálise, seu uso extensivo e consolidado nessa população a torna a droga de escolha na maioria das situações. Além disso, opções terapêuticas não insulínicas têm limitações para uso nos pacientes em diálise.

Insulinoterapia em pacientes em Hemodiálise (HD)

  • O tratamento dialítico afeta significativamente o controle glicêmico. Como a insulina é metabolizada pelos rins, sua degradação é reduzida conforme a DRC progride, exigindo ajuste de doses, especialmente na HD 57. Por outro lado, a DRC é considerada um estado de resistência à insulina, e a diálise pode melhorar essa sensibilidade, tornando o manejo da insulina um desafio nesses pacientes 58,59.

  • A secreção de insulina pelas células β pancreáticas é influenciada pelas variações glicêmicas induzidas pela diálise e pela capacidade residual pancreática, aumentando o risco de hipoglicemia, especialmente após picos de hiperglicemia 60. Além disso, a insulina pode ser removida ou adsorvida por membranas de diálise de alto fluxo, sendo a polissulfona a que promove maior remoção 61.  

  • Durante a HD, ocorre remoção de glicose e hormônios glicorreguladores (insulina, glucagon), além da modulação da ação da insulina devido à melhora da uremia, acidose e metabolismo do fósforo. Isso faz com que a necessidade de tratamento para hiperglicemia varie entre dias de diálise e dias sem diálise. Embora alguns pacientes apresentem redução ou até suspensão do tratamento (fenômeno de "burn out"), a maioria ainda precisa de ajustes terapêuticos para um controle glicêmico adequado 62.

  • A Associação Americana dos Endocrinologistas Clínicos recomenda a dose de 0,3 UI/kg/dia como dose inicial para os pacientes com DM1 e DRC, mas sem nenhuma recomendação específica para os pacientes já em tratamento dialítico 63.

NOTA IMPORTANTE 5: INDIVIDUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA

  • A individualização terapêutica é muito importante nos portadores de DRD, principalmente naqueles com estágio 4 e 5, pelo risco aumentado de hipoglicemia. 
  • Para pacientes com DM1, a insulina permanece sendo a única terapia aprovada. As doses são tituladas para alcançar metas glicêmicas individualizadas, mas podem precisar ser reduzidas em comparação aos estágios anteriores da DRC devido à redução na depuração da insulina e outras alterações no metabolismo da insulina em estágios avançados da DRC.
  • Nos pacientes com DM2, a questão do potencial efeito destas mudanças nas necessidades de insulina na transição da diálise e o ajuste de dose ideal nesta população não está ainda bem estabelecido.

R8 – É RECOMENDADO a preferência pelo uso de análogos de insulina nos pacientes com diabetes em diálise para minimizar o risco de hipoglicemias.

Classe INível B

Sumário de evidências:

  • De modo geral, os análogos de insulina parecem apresentar menor risco de hipoglicemia e melhor controle pós-prandial, comparados à insulina humana 64,65.

  • Em relação às insulinas basais, glargina (U 100), glargina (U 300) e degludeca são estáveis e eficazes, mas há poucos estudos em pacientes com DRD estágio 5, indicando que estão associadas à redução de hipoglicemia, principalmente a degludeca quando comparada à detemir (retirada do mercado) e à glargina U100 64, 66. 

  • Em relação às insulinas ultrarrápidas, a glulisina e a asparte não apresentam diferenças farmacocinéticas em portadores de DRC grave 67,68. Quanto à insulina lispro, por sua vez, pode haver necessidade de redução de dose 69.

  • Dados recentes de uma grande coorte, multicêntrica realizada na Europa, que incluiu mais de 1.400 pessoas com DM2 em HD, demonstrou que a terapia com insulina análoga está associada a uma menor mortalidade por todas as causas, eventos adversos cardiovasculares (MACE) e hospitalizações em comparação com a terapia com insulina NPH humana. Não houve diferença neste estudo com relação a variabilidade glicêmica e hipoglicemias 70.

R9 – Em pessoas com diabetes em hemodiálise, É RECOMENDADO a utilização de esquemas de insulina baseados no horário e nos níveis de glicemia pré e pós-diálise, SENDO NECESSÁRIO A REDUÇÃO DA DOSE DE INSULINA NO DIA DE DIÁLISE.

Classe INível B

Sumário de evidências:

  • Em geral, os pacientes em diálise utilizam dois esquemas de insulina, um para o dia do procedimento e outro para os dias sem procedimento. Deve-se individualizar o esquema de insulina, quando em uso, com base no horário da hemodiálise e nos valores de glicemia 71. Apresentamos uma sugestão de esquema de início de Insulina Basal (Figura 4) e de Insulina pré-prandial para correção da hiperglicemia pós-prandial (Figura 5).
  • Uma revisão sistemática, publicada em 2022, cita dois estudos que embasam a redução da dose de insulina basal em pacientes com DM submetidos à HD. Esses estudos recomendam uma redução de até 25% na dose de insulina basal nos dias de HD para prevenir a hipoglicemia, embora o percentual exato ainda não seja um consenso72. Um ensaio clínico randomizado cruzado com 51 pacientes em hemodiálise, avaliou a eficácia do ajuste de doses de insulina NPH e pré-mistura. Foram comparadas duas estratégias: manutenção de 100% da dose habitual e redução para 75% no dia de diálise. A redução de 25% mostrou melhora no controle glicêmico e menor incidência de hipoglicemia 59.
  • Apesar das evidências limitadas disponíveis, propomos uma abordagem prática para o ajuste de insulina pré prandial em pacientes com DM submetidos à HD, com redução de 25% na dose de insulina no dia da diálise e ajustes específicos conforme o turno de realização da sessão (Figuras 6 e 7). Esta proposta visa mitigar o risco de hipoglicemia e melhorar o controle glicêmico, monitorando as variações na sensibilidade à insulina provocadas pela hemodiálise. 

Figura 4: Fluxograma para início do uso de INSULINA BASAL em pacientes com DM2 em hemodiálise. 

Imagem Diretriz Diabetes

Figura 5: Fluxograma para uso de insulina PRÉ-PRANDIAL em pacientes com DM2 e hemodiálise

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Figura 6: Esquema para uso de INSULINA BASAL-BOLUS em pacientes com DM2 em hemodiálise no PRIMEIRO TURNO.

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Figura 7: Esquema para uso de INSULINA BASAL-BOLUS em pacientes com DM2 em hemodiálise no SEGUNDO TURNO.

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Figura 8: Esquema para uso de INSULINA BASAL-BOLUS em pacientes com DM2 em hemodiálise no TERCEIRO TURNO.

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NOTA IMPORTANTE 6: MANEJO GLICÊMICO PRÉ-DIÁLISE.

Pontos-chave a serem considerados para a administração de insulina e diálise:

  • Aproximadamente 70% dos pacientes irão necessitar redução das doses de insulina à medida que a função renal residual diminui 51,71.
  • Cerca de 25% dos pacientes com DM2 podem precisar interromper completamente o uso de insulina 51,70,71.
  • O objetivo da terapia com insulina em pessoas com DM em diálise é melhorar a qualidade de vida e evitar os extremos de hipoglicemia e hiperglicemia.
  • Regimes de basal-bolus podem ser os mais flexíveis e mais adequados para a variabilidade glicêmica observada em pessoas com DM em diálise.
  • Uma redução nas doses de insulina bolus mínima (rápida ou ultrarrápida) de 25% nos dias de hemodiálise pode diminuir o risco de hipoglicemia 73.
  • A redução das doses de insulina basal entre 15% a 25% nos dias de hemodiálise para prevenir hipoglicemia, também é sugerida, embora a literatura não seja unânime quanto ao percentual exato de redução 59,72.
  • Pacientes com DM1 têm frequentemente maior necessidade de insulina, especialmente em situações de maior demanda metabólica. Caso a hiperglicemia persista mesmo após os ajustes propostos no esquema de insulina, recomenda-se manter uma dose habitual, evitando reduções que possam comprometer o controle glicêmico. Essa conduta é fundamental para prevenir descompensações e garantir a estabilidade metabólica.
  • Nos primeiros dias após os ajustes, a realização de testes de glicemia capilar mais frequentes é essencial para acompanhar as respostas ao tratamento e facilitar intervenções oportunas.
  • As doses de análogos de insulina basal, como as insulinas glargina e degludeca, devem ser mantidas as mesmas nos dias de diálise e nos dias sem diálise. Isso se justifica pelo perfil de ação prolongada e estável dessas insulinas, que não são significativamente removidas durante a diálise. Alterar a dose pode comprometer o controle glicêmico e aumentar o risco de hipoglicemia nos dias sem diálise​.

NOTA IMPORTANTE 7: USO DE INSULINA EM PACIENTES COM DRD E DIÁLISE PERITONEAL 

  • Durante a DP, a insulina deve ser administrada preferencialmente pela via subcutânea.
  • O uso de dialisato à base de dextrose pode exigir insulina adicional para mitigar o impacto sistêmico da absorção de dextrose nos valores da glicemia plasmática. 72
  • O uso de insulina no dialisato em pacientes em diálise peritoneal não é usualmente recomendado, por estar associado a maior risco de infecção bacteriana peritoneal, uso de doses mais elevadas de insulina e maior ocorrência de esteatose hepática subcapsular. Portanto, mais estudos são necessários para validar a utilização desta via, ficando preferencialmente indicada a via subcutânea 74,75.
  • Um estudo avaliou o uso do regime de insulina basal-bolus (detemir e asparte) associado a um programa educacional em pacientes diabéticos em DP e demonstrou eficácia em reduzir a HbA1c e a média da glicemia utilizando SGI sem associação com o risco de hipoglicemia 76. 
  • Em relação à absorção da glicose das soluções de DP e o aporte calórico subsequente, recomenda-se atividade física nos pacientes em DP para controle do peso e das alterações metabólicas, além das medidas farmacológicas 77.
  • Para pacientes em diálise peritoneal (DP), o uso de dialisado à base de dextrose pode exigir um aumento de até 30% na dose de insulina devido à absorção de glicose e à perda de insulina no sistema de conexão (conjunto de tubos e conectores) da DP.
  • Não há evidências consistentes sobre ajustes de insulina durante a transição entre HD e DP 72.

Figura 9: Fluxograma para tratamento da hiperglicemia na DIÁLISE PERITONEAL.

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Tabela de recomendações

RECOMENDAÇÃO   Classe Nível
R1 – É RECOMENDADO a implementação de medidas de estilo de vida saudável, incluindo controle do peso, alimentação saudável e atividade física compatível durante todas as fases do tratamento do diabetes, inclusive durante a terapia dialítica, para melhorar o controle glicêmico IIa C
R2 – É RECOMENDADO aporte proteico de 1,0 a 1,2 g/kg de peso corporal/dia, com objetivo de reduzir sarcopenia e desnutrição em pacientes com DRD em hemodiálise. I C
R3 – É RECOMENDADO o uso da HbA1c para o manejo do diabetes em pacientes com DRD em tratamento dialítico. I C
R4 – É RECOMENDADO em pessoas com diabetes em diálise uma meta de HbA1c <8,5%, quando houver múltiplas comorbidades e fragilidade, com o objetivo de reduzir episódios de hipoglicemia. I B
R5 – É RECOMENDADO o monitoramento da glicemia capilar para ajuste terapêutico das medicações antidiabéticas I C
R6 – É RECOMENDADO individualizar as metas terapêuticas do controle glicêmico pelo elevado risco de hipoglicemia na população diabética em diálise.    I C
R7 – É RECOMENDADO o uso de insulina ou seus análogos como tratamento preferencial em pacientes com diabetes e DRC dialítica. I C
R8- É RECOMENDADO o uso de análogos de insulina nos pacientes com diabetes em diálise para minimizar o risco de hipoglicemias. I C
R9 – É RECOMENDADO em pessoas com diabetes em hemodiálise a utilização de esquemas de insulina baseados no horário e nos níveis de glicemia pré e pós-diálise, sendo necessário a redução da dose de insulina no dia de diálise.  I B

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SUPLEMENTO 1
Anexo 1. METABOLISMO DA GLICOSE E INSULINA EM PESSOAS COM DOENÇA RENAL CRÔNICA ESTÁGIOS 4 E 5 (TFGE < 30 ml/min/1,73m²)
O rim desempenha um papel fundamental no metabolismo da glicose e na depuração da insulina, participando na neoglicogênese, filtração glomerular, reabsorção e degradação tubular da insulina 105. Cerca de 40 a 50% da insulina secretada pelo pâncreas é metabolizada pelo fígado. Nos rins, 60 a 65% da insulina é filtrada pelo glomérulo e reabsorvida pelos túbulos proximais, com menos de 1% sendo eliminada pela urina 106.  Embora o fígado produza 80% da glicose endógena, os rins produzem os 20% restantes 107. No estado pós-prandial, a gliconeogênese renal dobra e os rins captam 20% da glicose circulante. Durante longos períodos de jejum, os rins produzem 20 a 25% da glicose. A insulina inibe a gliconeogênese nos rins e no fígado, enquanto adrenalina e glucagon têm efeitos específicos sobre cada órgão 108. Diariamente, cerca de 180 g de glicose são filtradas pelos rins, sendo quase toda reabsorvida pelos SGLT2 e SGLT1 nos túbulos proximais 109.  No DM2, a gliconeogênese e a captação renal de glicose aumentam tanto no estado pós-absortivo quanto pós-prandial, e a reabsorção renal de glicose é maior 109. Pacientes em diálise frequentemente necessitam de ajustes nos antidiabéticos ou doses de insulina. A terapia com insulina é essencial para o controle da hiperglicemia em pacientes com DRC avançada, exigindo ajustes individuais para minimizar o risco de hipoglicemia e melhorar a qualidade de vida.
Anexo 2. MODALIDADES DE TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
Hemodiálise (HD)
A hemodiálise (HD) é realizada três vezes por semana por 3-4 horas, requerendo acesso vascular (fístula arteriovenosa, enxerto arteriovenoso ou cateter de longa permanência). A adequação da HD é essencial para reduzir inflamação crônica, catabolismo proteico, perda muscular e resistência insulínica 110. O tratamento pode ser individualizado conforme a função renal residual, permitindo HD incremental com ajuste de frequência e duração baseado no clearance de ureia e parâmetros clínicos 111. Assim, a dose de antidiabéticos também deve ser ajustada. As soluções de HD (dialisato) são compostas por soluções básicas e ácidas. As soluções ácidas podem conter glicose (1,0 g/l) ou não. Recomenda-se utilizar dialisato com a concentração de glicose 100 a 200 mg/dl a fim de se evitar hipoglicemia intradialítica 53.
Hemodiafiltração (HDF)
As diferenças entre a HD e a HDF consistem no método de remoção das toxinas urêmicas e nos tipos de filtros extracorpóreos. O estudo CONVINCE com 1.360 demonstrou melhor sobrevida para pacientes em HDF em comparação ao tratamento de HD, embora pacientes com doença cardiovascular (HR=0,99, IC 95% 0,76-1,28, p >0,05) e DM (HR=0,97, IC 95% 0,72-1,31, p > 0,05) não tenham apresentado diferenças na sobrevida comparando-se as duas modalidades de diálise 112.
Diálise peritoneal (DP)
A diálise peritoneal (DP) é realizada através do abdômen e requer o implante de um cateter que fica posicionado dentro da cavidade peritoneal, permitindo que o paciente realize esta modalidade de tratamento no domicílio. A DP utiliza uma solução que contém água, eletrólitos, solução tampão (lactato) e um agente osmótico (dextrose, icodextrina ou aminoácidos). As modalidades de DP mais frequentemente utilizadas incluem (Tabela suplementar 1):
a) Diálise peritoneal contínua ambulatorial (CAPD – Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis)
b) Diálise peritoneal automatizada (DPA), que pode ser realizada exclusivamente no período noturno, sendo que a cavidade peritoneal fica vazia durante o dia (NIPD – Nocturnal Intermitent Peritoneal Dialysis ou diálise peritoneal intermitente noturna) ou realizada no período noturno e mantida a cavidade peritoneal cheia durante o dia (CCPD – Continuous Cycler-Assisted Peritoneal Dialysis ou diálise peritoneal contínua assistida por cicladora).
Anexo 3.
Da mesma forma que os pacientes em tratamento dialítico por HD e HDF, os pacientes em DP que apresentam função renal residual podem também ter a prescrição da DP personalizada e de forma incremental 111. Neste cenário, são necessários ajustes dos antidiabéticos de forma individualizada.
As complicações da DP incluem a hiperglicemia, a necessidade crescente de insulina, a dislipidemia, o ganho de peso, o aumento da gordura visceral e a síndrome metabólica. A absorção de glicose a partir da solução de DP varia de 60-80% dependendo do tempo de permanência e do perfil de membrana, enquanto para períodos menores de permanência da solução de diálise durante a DP automatizada, ocorre absorção de 40-50% da glicose infundida 77. Do total de glicose absorvida, 50% ocorrem durante os primeiros 90 minutos do período de permanência. Sendo assim, a absorção normal de glicose para um paciente em DP varia de 100 a 300 g/dia.
Com base na absorção conhecida de glicose, a ingestão calórica de um regime de DP pode ser estimada multiplicando a quantidade total de glicose absorvida (60-80% ou 40-50%) por 3,7 (fator de conversão de grama para kcal) 77, conforme demonstrado na Tabela Suplementar 3. Desta forma, a geração de energia pela glicose peritoneal varia de 4-13 kcal/kg/dia a 5-29 kcal/kg/dia nos diversos estudos. 
Estas informações devem ser levadas em conta quando a prescrição do esquema de DP for iniciada e quando bolsas com menos ou mais dextrose forem incluídas na prescrição, do tempo de permanência da solução, da vigência de peritonite e de acordo com o perfil de transporte de solutos da membrana peritoneal do paciente.
A dislipidemia é outra complicação metabólica da DP e tem sido atribuída a uma combinação de absorção de carboidratos e perda de proteínas peritoneais. As dislipidemias observadas em pacientes de DP incluem mais comumente o aumento do colesterol total, LDL, triglicerídeos, lipoproteína A e níveis de apolipoproteína B (apoB) 114. Os níveis de HDL e apolipoproteína A1 geralmente são baixos. Em comparação com pacientes em HD, as diferenças mais notáveis incluem os níveis elevados de apoB e colesterol LDL.
A solução de icodextrina, um polímero de glicose derivado do amido, promove volumes diários de ultrafiltração similares às soluções de dextrose, além de taxas semelhantes de mortalidade e de transferência para a HD 115. Apresenta um custo maior, mas tem a vantagem de ser isenta de dextrose, o que teria um efeito potencial benéfico no manejo da glicemia e da dislipidemia nos pacientes com DM. Entretanto, a maioria dos estudos são observacionais e necessitamos de melhores estudos, principalmente relacionados aos eventos cardiovasculares maiores.
A escolha da solução de diálise é geralmente baseada na solução padrão de dextrose 1,5%, selecionando-se as soluções com mais dextrose (2,5% e 4,25%) quando é desejada uma ultrafiltração maior 113. Na Tabela Suplementar 2, descrevemos a composição das soluções de diálise. Desta forma, o ajuste da dose dos antidiabéticos deve levar em conta tanto a modalidade de DP quanto às soluções de DP utilizadas pelo paciente.
SUPLEMENTO 1 – MODALIDADES DE DIÁLISE PERITONEAL.
Tipo Ciclo de troca Duração da sessão Número de sessões/sem Solução de diálise por semana (litros-máximo)
CAPD a cada 4-8h contínua contínua 56l
CCPD a cada 45 min-3h(noite*)a cada 14-16h (dia) 8-10h (noite)14-16h (dia) contínua 56l
25l
Total = 70l
NIPD a cada ~1h 10h (noite) - 98l
*conforme membrana

SUPLEMENTO 2 – COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES DE DIÁLISE PERITONEAL.
Dextrose Glicose Osmolaridade (mOSm/l)
g/dl mg/dl g/dl mg/dl Glicose Eletrólitos Total
1,5 1500 1,36 1360 76 270 346
2,5 2500 2,27 2270 126 270 447
4,25 4250 3,86 3860 215 270 485
Remoção de líquidos correspondente para cada 3 bolsas de 1,5% alternando com 1 de 4,25% (se for 1:1, pode chegar a 4,0-7,0l).

SUPLEMENTO 3. CONCENTRAÇÃO DE GLICOSE (G) E CARGA CALÓRICA (KCAL) NAS BOLSAS PADRÕES DE DIÁLISE PERITONEAL.
Glicose Volume por bolsa de solução de diálise peritoneal (Litros)
1,5 2,0 2,5 3 5
g  Kcal  g  Kcal  g  Kcal  g  Kcal  g  Kcal
1,5% 22,5 83 30 111 37,5 139 35 130 75 278
2,5% 37,5  139 50  185 62,5 232 75 278 125 463
4,25% 63,7 236 85 315 106,2 393 127,5  472 212,5 786

Anexo 3. CORRELAÇÃO ENTRE SENSORES DE GLICOSE INTERSTICIAL E MARCADORES GLICÊMICOS CONFORME ESTÁGIO DA DRC

TABELA SUPLEMENTAR 4. CORRELAÇÃO ENTRE SGI E MARCADORES GLICÊMICOS CONFORME ESTÁGIO DA DRC TABELA SUPLEMENTAR 4. CORRELAÇÃO ENTRE SGI E MARCADORES GLICÊMICOS CONFORME ESTÁGIO DA DRC TABELA SUPLEMENTAR 4. CORRELAÇÃO ENTRE SGI E MARCADORES GLICÊMICOS CONFORME ESTÁGIO DA DRC TABELA SUPLEMENTAR 4. CORRELAÇÃO ENTRE SGI E MARCADORES GLICÊMICOS CONFORME ESTÁGIO DA DRC
Estágio da DRC HbA1c Frutosamina Albumina Glicada
Sem DRC 0,66 – 0,76 0,72 0,63
G3b 0,69 – 0,85 — —
G3b–G5 — 0,78 0,71
G4–G5 0,34 – 0,81 — —

Anexo 4. RESUMO DAS ESTRATÉGIAS DE CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTES EM HEMODIÁLISE

Diagrama O conteúdo gerado por IA pode estar incorreto.

Figura suplementar 1: Estratégias de controle glicêmico no paciente em hemodiálise.

Anexo 5. DIALISABILIDADE DOS ANTIDIABÉTICOS INSULÍNICOS E NÃO INSULÍNICOS

Tabela Suplementar 5 – Dialisabilidade dos antidiabéticos insulínicos e não insulínicos.104
Classe  Medicamento Dialisabilidade Comentários
Insulinas Insulina  Dialisável Pequeno peso molecular e baixa ligação proteica
Biguanidas Metformina Parcialmente dialisável Pode ser removida em casos de overdose ou acidose láctica.
Sulfonilureias  Glibenclamida Não dialisável Alta ligação às proteínas plasmáticas.
Gliclazida Não dialisável Alta ligação às proteínas plasmáticas.
Glimepirida Não dialisável Alta ligação às proteínas plasmáticas.
Glipizida Não dialisável Alta ligação às proteínas plasmáticas.
Tolbutamida Não dialisável Alta ligação às proteínas plasmáticas.
Glinidas Repaglinida Não dialisável Alta ligação às proteínas plasmáticas.
Nateglinida Parcialmente dialisável Remoção dos metabólitos pela diálise. Redução ~50% Cmax. Requer ajuste da dose.   
Inibidores da DPP-4 Sitagliptina Parcialmente Dialisável 13,5% da dose removida nas primeiras 3-4h da sessão de hemodiálise    
Saxagliptina Dialisável Não tem ligação às proteínas plasmáticas.
Linagliptina Não dialisável Excreção predominantemente biliar.
iSGLT2 Dapagliflozina Não dialisável Alta ligação às proteínas plasmáticas.
Empagliflozina Não dialisável Alta ligação às proteínas plasmáticas.
Agonistas do GLP-1 Exenatida Desconhecido
Liraglutida Não dialisável Alta ligação às proteínas plasmáticas.
Dulaglutida Não dialisável Molécula não removida pela diálise.
Tiazolidinedionas Pioglitazona Não dialisável Alta ligação às proteínas plasmáticas.
Rosiglitazona Não dialisável Alta ligação às proteínas plasmáticas.
Inibidores da alfa-glicosidase Acarbose Desconhecido  

Cite este artigo

Érika Bevilaqua Rangel, Carolina de Castro Rocha Betônico, Luís Henrique Canani, Thyago Proença de Moraes, Marcio Weissheimer Lauria, Hugo Abensur, Sandra Pinho Silveiro, Andrea Carla Bauer, Marcello Bertoluci, João Roberto Sá. Manejo da hiperglicemia no paciente com Doença Renal do Diabetes (DRD) em Diálise. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2025). DOI: 10.29327/5660187.2025-12 , ISBN: 978-65-5941-367-6.