Imunização no diabetes

Resumo das recomendações
Autores: Marco Aurélio Palazzi Sáfadi1; Daniel Jarovsky2; Jacy Amaral Freire de Andrade3; Saulo Cavalcante da Silva⁴; Reine Marie Chaves Fonseca⁵. 
Editor Chefe: Marcello Bertoluci
DOI: 10.29327/5660187.2025-8 | Cite este artigo

Introdução

O Diabetes mellitus (DM) está associado não apenas a complicações micro e macrovasculares, mas também à vulnerabilidade aumentada para doenças infecciosas1. Indivíduos com DM apresentam maior risco de infecções e de evolução para formas mais graves, além de hospitalizações prolongadas com maior mortalidade, comparados à população geral. A imunização emerge como uma estratégia preventiva capaz de mitigar o impacto dessas doenças. 

Crianças e adultos com DM devem receber vacinas de acordo com as recomendações apropriadas à idade, conforme os esquemas preconizados pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI) / Ministério da Saúde (MS) e sociedades médicas, como Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

A revisão do esquema vacinal e sua adaptação ao calendário de vacinação vigente deve ser tão relevante quanto exames oftalmológicos, podológicos e laboratoriais. Por esta razão, o cuidado multidisciplinar para com o indivíduo com DM é fundamental. As vacinas aqui descritas vão ampliar o esquema básico de vacinação recomendado pelo PNI/MS, algumas delas disponibilizadas pelo serviço público, através dos CRIEs (Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais) e outras apenas em serviços privados de saúde.

Este material tem o objetivo de facilitar as orientações que o profissional de saúde necessita no cuidado rotineiro ao indivíduo com DM, através de consulta rápida sobre o tema das imunizações. 

Histórico

As recomendações brasileiras para vacinação em pacientes com DM, consolidadas no guia da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) de 2019-2020, forneceram uma base importante para a prática clínica. Contudo, os últimos cinco anos testemunharam avanços científicos substanciais que necessitam ser incorporados.

A pandemia de COVID-19 trouxe um novo e potencialmente grave agente infeccioso (SARS-CoV-2), impulsionando o desenvolvimento de diversas plataformas vacinais, como as de RNA mensageiro (mRNA). Fruto da crescente detecção de patógenos causadores de infecção respiratória durante e após a pandemia, houve um reconhecimento ainda maior da importância do vírus sincicial respiratório (VSR) como patógeno relevante em adultos, especialmente aqueles que vivem com comorbidades.

Novas formulações e tecnologias vacinais foram introduzidas ou ganharam destaque, incluindo a vacina contra influenza de alta dose, a vacina recombinante contra herpes zoster (VZR), as vacinas pneumocócicas conjugadas de valência ampliada e vacinas contra infecção pelo VSR para adultos e idosos. 

Por outro lado, muitas comorbidades podem estar associadas ao DM como patologias imunossupressoras, primárias ou secundárias ao uso de medicamentos, fazendo com que a triagem vacinal seja mais complexa e exija um trabalho multidisciplinar com outras especialidades.

Além disso, um corpo robusto de evidências sobre eficácia, efetividade, imunogenicidade e segurança de diversas vacinas, especificamente na população com DM ou em subgrupos relevantes, foi publicado neste período. Diretrizes internacionais foram atualizadas, e a própria SBIm lançou seu calendário para pacientes especiais para 2025, refletindo parte dessas mudanças. Torna-se, portanto, imperativo realizar uma análise crítica e atualizar as recomendações vigentes para garantir a melhor proteção possível aos pacientes com DM no Brasil

As recomendações de vacinação são continuamente atualizadas à medida que novas evidências científicas fundamentam alterações nos esquemas previamente estabelecidos, bem como a introdução de novas vacinas e estratégias de imunização. Informações mais detalhadas sobre imunização – incluindo o uso de imunoglobulinas isoladamente ou combinação com vacinas, abordagens de imunização passiva e ativa e protocolos de vacinação em situações de grave imunossupressão – podem ser consultadas em fontes especializadas, como diretrizes atualizadas, literatura científica e sites institucionais confiáveis.

A relação bidirecional entre DM e infecções

A associação entre DM e um risco aumentado de infecções é ampla e historicamente reconhecida, mas estudos recentes continuam a quantificar e detalhar essa vulnerabilidade. Dados epidemiológicos consistentes dos últimos anos confirmam que pessoas com DM apresentam um risco global de infecção que pode ser substancialmente maior em comparação com indivíduos sem a condição 2.

Essa suscetibilidade aumentada não é uniforme para todos os tipos de infecção. A magnitude do risco varia consideravelmente, sendo particularmente pronunciada para certas doenças infecciosas potencialmente preveníveis através da vacinação (quadro 1) 2,4 .

QUADRO 1. DOENÇAS INFECCIOSAS POTENCIALMENTE PREVENÍVEIS ATRAVÉS DA VACINAÇÃO
  • Pneumonia adquirida na comunidade (PAC), com destaque para as causadas pelo S. pneumoniae;
  • Bacteremia e sepse, particularmente por S. pneumoniae;
  • Infecções virais respiratórias (influenza, COVID19 e VSR) e suas complicações;
  • Hepatite B;
  • Herpes zoster.

É neste contexto que se torna fundamental o reconhecimento da relação bidirecional entre DM e infecção: o DM aumenta o risco e a gravidade das infecções, enquanto as infecções pioram o controle glicêmico e precipitam emergências hiperglicêmicas como cetoacidose diabética (CAD) e estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH). Esse ciclo vicioso reforça a importância da prevenção de infecções, onde a vacinação desempenha um papel primordial 2.

Além do aumento da incidência, o DM está associado a piores desfechos clínicos, maior risco de complicações para a maioria das infecções. Isso se traduz em maior necessidade de hospitalização, admissão em unidades de terapia intensiva (UTI) e taxas de letalidade e de mortalidade mais elevadas 2. Pessoas com DM são aproximadamente três vezes mais propensas a morrer por complicações da gripe ou doença pneumocócica. Embora o risco absoluto de infecção aumente com a idade para todos, o risco relativo adicional conferido pelo DM parece ser mais pronunciado em indivíduos mais jovens 4,5.

Isso sugere que os mecanismos de vulnerabilidade induzidos pelo DM (como os defeitos imunes ligados à hiperglicemia) são fatores de risco potentes por si só, independentemente da imunossenescência relacionada à idade.A maior suscetibilidade a infecções no DM é multifatorial e envolve aspectos que vão além da disfunção imune primária (quadro 2) 2:

QUADRO 2. CONDIÇÕES QUE AUMENTAM A SUSCETIBILIDADE A INFECÇÕES
  • Insuficiência vascular, resultando em comprometimento da perfusão tecidual, resposta inflamatória local e quimiotaxia de fagócitos;
  • Alterações na integridade da pele e das mucosas, alterando a dinâmica de colonização de nasofaringe e a favorecendo a ruptura dessas barreiras;
  • Comorbidades associadas, como obesidade, doença renal crônica (DRC), doenças cardiovasculares e hipertensão.

Disfunção do sistema imunológico pelo diabetes

Quando associado à hiperglicemia mal controlada, o DM induz a uma série de disfunções no sistema imunológico, afetando tanto a imunidade inata quanto a adaptativa. Esses efeitos deletérios contribuem significativamente para a maior suscetibilidade a infecções observada nesses pacientes. A hiperglicemia exerce múltiplos efeitos deletérios sobre as células e mecanismos imunes (Quadro 3) 2,5: 

QUADRO 3. EFEITO DA HIPERGLICEMIA SOBRE O SISTEMA AUTO-IMUNE
  • Comprometimento da função de neutrófilos, incluindo quimiotaxia, fagocitose e produção de espécies reativas de oxigênio (ROS). A formação de armadilhas extracelulares de neutrófilos (NETs).
  • Comprometimento da função de monócitos e macrófagos (células apresentadoras de antígenos e fagocíticas), como resultado de glicólise sustentada. Aumento da replicação viral (SARS-CoV-2).
  • Redução da atividade citotóxica das células natural killers (NK), essencial na defesa contra vírus e tumores.
  • Interferência no sistema do complemento: A hiperglicemia leva a alterações estruturais no componente C3 do complemento, inibindo a função e prejudicando o controle de infecções bacterianas através da opsonofagocitose.
  • Disfunção linfocitária T: observa-se uma frequência reduzida de células T auxiliares (T helper - Th) dos subtipos Th1, Th2 e Th17, e consequente alteração na produção de citocinas essenciais para a coordenação da resposta imune adaptativa contra diferentes tipos de patógenos. Isso impacta a resposta inflamatória e a eliminação de microrganismos como Streptococcus pneumoniae, Bordetella pertussis e Mycobacterium tuberculosis.
  • Disfunção linfocitária B e impacto na produção de anticorpos: A função das células B e a produção de anticorpos podem ser afetadas, contribuindo para uma resposta menos robusta à vacinação, como observado para hepatite B e COVID-19.
  • Inflamação crônica: inflamação crônica de baixo grau pode coexistir com a imunodeficiência funcional, contribuindo para a disfunção imune geral.

Os defeitos imunes resultam em uma capacidade reduzida de contenção de patógenos. A população com duas ou mais morbidades crônicas se torna progressivamente mais comum com a idade e se associa à alta mortalidade, redução do estado funcional e aumento do uso de cuidados de saúde ambulatoriais e hospitalares8. Portanto, precisam de uma abordagem mais ampla também no escopo da vacinação.

Resposta vacinal no diabetes

Apesar das alterações imunes do DM, a vacinação é uma intervenção essencial para pessoas com DM9.  É importante reconhecer que a resposta imunológica à vacinação (imunogenicidade), medida por títulos de anticorpos, a qualidade de resposta imune, e as taxas de soroconversão, podem ser menores em comparação a indivíduos sem diabetes2. 

O fator que mais interfere na magnitude e na qualidade da resposta vacinal em pacientes com DM é o controle glicêmico. O controle glicêmico inadequado está associado a menor imunogenicidade após a vacinação contra COVID-19 e, potencialmente, contra influenza e hepatite B.

Por outro lado, pacientes com controle glicêmico ótimo ( HbA1c < 7%) tendem a apresentar resposta imune similar à de indivíduos saudáveis da mesma faixa etária. Crianças com níveis elevados de HbA1c têm menor resposta a determinados sorotipos de Streptococcus pneumoniae e  Haemophilus influenzae, sugerindo um impacto negativo do controle glicêmico inadequado na imunogenicidade vacinal10. Esta forte correlação torna o controle glicêmico um componente integral da estratégia de vacinação no paciente diabético.

Uma imunogenicidade potencialmente reduzida não invalida a recomendação de vacinação. Pelo contrário, reforça sua importância, pois o objetivo primário é a prevenção das formas graves das doenças, complicações, hospitalizações e óbitos 10. Mesmo em cenários desfavoráveis como DM e controle glicêmico inadequado, as vacinas continuam a demonstrar efetividade significativa contra esses desfechos. A relação entre os níveis de anticorpos medidos (imunogenicidade) e a proteção clínica real (efetividade) nem sempre é linear, especialmente contra desfechos graves. Mesmo em situações de menor imunogenicidade, observa-se respostas imunes suficientes para  prevenir hospitalização e morte 11,12.

No entanto, a possibilidade de uma resposta atenuada ou de um declínio mais rápido da imunidade pode justificar estratégias adaptadas para essa população, como o uso de doses de reforço, vacinas de maior dose ou com adjuvantes (quando disponíveis e apropriadas), além da necessidade de estabelecermos estratégias de vigilância e controle da situação imune destes indivíduos como, por exemplo,  realização de testes sorológicos pós-vacinação em cenários específicos (como para hepatite B) 12.

Embora muitas infecções virais e bacterianas sejam consideradas primariamente afecções respiratórias e causem mortalidade respiratória significativa, evidências sugerem que tais patógenos possuem um impacto adicional devido às consequências mais amplas das doenças pulmonares13. Algumas dessas consequências incluem eventos cardiovasculares, exacerbações e agravamento de condições crônicas subjacentes, maior suscetibilidade a infecções bacterianas secundárias, declínio funcional e desfechos gestacionais desfavoráveis, todos os quais podem levar a um risco aumentado de hospitalização e morte 14.

Essencialmente, DM e infecções estão intimamente conectados e têm o potencial de desencadear um ciclo de agravamento equilíbrio saúde-doença. Tratar o diabetes, garantir vacinação oportuna e gerenciar as infecções de forma eficaz compõem uma abordagem crucial para minimizar o efeito dominó e favorecer a longevidade saudável de pessoas com DM.

Imunossenescência do sistema imune

Considerando o envelhecimento da população e o aumento da expectativa de vida das pessoas com diabetes, é importante considerar a imunossenescência no contexto da resposta imune às infecções e às vacinas. A imunossenescência é multifatorial, e ambos os braços do sistema imune podem ser influenciados por fatores genéticos e extrínsecos como nutrição, exercício físico, comorbidades, estresse físico e mental, exposição prévia a microrganismos e toxinas, além de tratamentos farmacológicos.

As manifestações clínicas da imunossenescência são bem diversificadas e variam nas diferentes populações. Individualmente a experiência imunológica anterior de uma pessoa parece definir a habilidade de resposta a estímulos externos como infecção e vacinas, o que caracteriza a chamada imunobiografia. Com o envelhecimento, mudanças no sistema imune adaptativo e inato levam a inabilidades de responder a novos antígenos e de manter resposta imune de memória, maior propensão a resposta autoimune e persistência de baixo grau de inflamação.

A variação de receptores de linfócitos num indivíduo de 70 a 85 anos é cerca de 10-20% daquele encontrado em pessoas de 20-35 anos de idade; mas este repertório ainda é bastante diverso e suficiente para proteção se for adequadamente ativado. Ainda neste cenário, alguns tipos de linfócitos não têm habilidade de montar resposta apropriada de anticorpos contra novos antígenos, tendo estes anticorpos uma meia vida curta e em geral incapazes de fazer adaptação para anticorpos mais específicos, de maior durabilidade e de maior capacidade de defesa contra microrganismos. Contudo, na imunossenescência a resposta imune a antígenos previamente conhecidos é mais preservada, o que chama atenção para a necessidade de atualização dos esquemas vacinais anteriormente utilizados pelo indivíduo15.

Além de avaliar as complicações relacionadas ao diabetes, deve-se avaliar as comorbidades comuns que afetam as pessoas com DM (como doença celíaca, doença hepática autoimune e miastenia gravis em pacientes com DM1 16–19) e que podem resultar em estado hiper inflamatório crônico e/ou alteração da competência imunológica. Outras condições não relacionadas ao DM, e especialmente quando somadas, trazem consequências significativas à suscetibilidade a infecções e imunogenicidade às vacinas 8,20. Nestes cenários, pode ser necessário esquema de vacinação especial e complementar àquele indicado para DM – seja pela condição clínica adicional ou como consequência de seu tratamento específico. 

Anamnese direcionada à vacinação em pessoas com dm

As visitas de acompanhamento clínico de pessoas com DM possuem frequências individualizadas para cada pessoa e costumam ocorrer pelo menos a cada 3–6 meses e, posteriormente, pelo menos anualmente 16. Nelas, além da avaliação do histórico médico, exame físico, exames laboratoriais e determinantes da saúde, cabe aos profissionais de saúde envolvidos nos cuidados de pacientes com DM analisar o histórico vacinal e as necessidades de vacinação durante as consultas de rotina 16. 

Medicações que interferem no sistema imunológico

Corticosteróides

Os corticosteróide tem efeito imunossupressores do tratamento com corticosteroides a partir de uma dose equivalente a ≥2 mg/kg ou ≥20 mg/dia de prednisona ou equivalente, administrada por ≥14 dias consecutivos. Neste cenário de doses suficientemente imunossupressoras, surgem considerações adicionais sobre a segurança da vacinação com vacinas de vírus vivos. 

O uso de corticoesteróides não é necessariamente uma contraindicação para a administração de vacina de vírus vivo quando a administração é:

QUADRO 4. SITUAÇÕES ONDE O CORTICOSTERÓIDE NÃO É CONTRA-INDICAÇÃO PARA VACINA DE VIRUS VIVO
  • De curto prazo (<14 dias);
  • Equivalente a uma dose baixa a moderada (, < 2 mg/kg/dia de prednisona em crianças, respeitando um limite de no máximo 20 mg/dia em crianças com peso ≥ 10 Kg, adolescentes e adultos);
  • Tratamento de longo prazo, em dias alternados, com preparações de ação curta;
  • Doses fisiológicas de manutenção (terapia de reposição);
  • Tópica (pele ou olhos), nasal, inalatória ou injetável (intra-articular, bursal ou tendínea).

Não há evidência de aumento do risco de eventos adversos mais graves após vacinas atenuadas entre pessoas que recebem corticoterapia aerossolizada, portanto essa via de administração não deve configurar como motivo para postergar a vacinação 21.

Imunossupressores

 Na presença de imunossupressão com os inibidores da calcineurina ( ciclosporina e tacrolimo), agentes biológicos ( anti-TNF, anti-IL-6 e anti-CD20) e os inibidores da Janus quinase ( tofacitinibe e baricitinibe), o cuidado multidisciplinar do paciente com diabetes mellitus deve ser implementado, pois torna-se fundamental para permitir uma avaliação mais abrangente dos aspectos relacionados à imunização,, com o objetivo de assegurar a abordagem mais segura e eficaz nesta população22-24. 

Precauções, falsas contraindicações e contraindicações aplicadas à imunização

Somente uma triagem vacinal adequada é capaz de identificar variáveis que podem se constituir em precaução ou contraindicação para utilização de uma vacina. A seguir destacamos alguns pontos importantes:

QUADRO 5. PRECAUÇÕES, E CONTRA-INDICAÇÕES VERDADEIRAS E FALSAS PARA VACINAÇÃO
  • Indivíduos com doenças leves, como um resfriado ou gastroenterite, podem ser vacinados normalmente sem resultar no adiamento da vacinação. Entretanto, a ocorrência de febre geralmente resulta no adiamento da vacinação por 48-72 h após cessação do quadro febril. Trata-se de uma precaução com o intuito de não se atribuir as manifestações da doença à vacina. A presença de enfermidade aguda moderada ou grave (com ou sem febre) geralmente contraindica vacinação até que ocorra melhora clínica.
  • Não é recomendado fazer uso de medicamentos antipiréticos ou analgésicos profilaticamente antes da vacinação. No entanto, estes medicamentos podem ser utilizados para o tratamento de sintomas locais ou sistêmicos pós-vacina, sempre que necessário.
  • Em situações onde haja suspeita de hipersensibilidade ou alergia não anafilática aos componentes vacinais, é indicada investigação por profissional especializado, que pode levar à indicação de imunização em ambiente controlado.
  • Vacinas de administração intramuscular (IM), devem ser aplicadas com cautela em indivíduos com trombocitopenia ou qualquer distúrbio de coagulação, nos quais há risco de sangramento após injeção intramuscular (IM).

Abordagem mais completa pode ser encontrada no Manual de Normas e procedimentos para Vacinação, do Ministério da Saúde25.

Vacinas especialmente recomendadas para pessoas com diabetes 

A Associação Americana de Diabetes recomenda que pacientes com DM realizem o esquema vacinal básico proposto para a idade, mas pede atenção especial para as vacinas influenza, pneumocócica  e hepatite B16. 

Além dessas vacinas, o CDC (Centers for Disease Control and Prevention) inclui no rol de recomendações para estes pacientes a vacina tríplice bacteriana do tipo adulto (dTpa), a vacina herpes-zóster para os maiores de 50 anos, além da vacina de VSR para os indivíduos maiores de 60 anos com DM requerendo tratamento com insulina ou inibidor do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (SGLT2) e naqueles com DM complicado por doença renal crônica, neuropatia, retinopatia ou outro dano a órgão-alvo23.

 No Brasil, o Ministério da Saúde (MS), por meio dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE), disponibiliza vacinas específicas e não constantes nos calendários de rotina para cada faixa etária, assim como esquemas de doses diferenciados, quando necessários 24. A definição dessas recomendações publicadas no Manual do CRIE e em notas técnicas do MS, além dos critérios técnicos determinados pelo Programa Nacional de Imunizações, considera também aspectos como o custo-benefício para a saúde pública e a disponibilidade da vacina. Para a vacinação nos CRIE, é necessário o encaminhamento médico.

Recomendações da SBD para pessoas com DM:

TABELA 1. VACINAS ESPECIALMENTE RECOMENDADAS PARA PESSOAS COM DM
VACINAS RECOMENDAÇÃO
INFLUENZA
  • Recomenda-se a vacina contra a influenza a partir dos 6 meses de vida, anualmente, para todas as pessoas com DM, para prevenção de infecção grave, hospitalização e morbimortalidade pelos virus contemplados na vacina.
  • Para as pessoas≥ 60 anos, recomenda-se preferencialmente a vacina contra a influenza de dose aumentada (high dose) ou a vacina com adjuvante, anualmente. Na impossibilidade destas formulações otimizadas para idosos, utilizar as vacinas de dose padrão.
  • Destacamos que após a extinção da linhagem B Yamagata, não há mais preferência em relação às vacinas quadrivalentes em relação is vacinas trivalentes, sendo estas as recomendadas atualmente.
COVID 19
  • Recomenda-se a vacina contra COVID19 a partir dos 6 meses de vida para todas as pessoas com DM, para prevenção de infecção grave pelo SARS-CoV-2.
VSR
  • Recomenda-se as vacinas contra o VSR para pessoas ≥ 60 anos com diagnóstico de DM para prevenção das doenças das vias respiratórias inferiores causadas pelo virus.
HERPES ZOSTER
  • Recomenda-se a vacina recombinante contra herpes zoster para pessoas ≥ 50 anos com diagnóstico de DM para prevenção do herpes zoster e de suas complicações como a neuralgia pós-herpètica
PNEUMOCÓCICAS
  • Recomenda-se a vacina pneumocócica conjugada para pessoas 50 anos com diagnóstico de DM para prevenção das doenças pneumococicas e suas complicações
HEPATITE B
  • Recomenda-se a vacina contra hepatite B para todas as pessoas com DM, independente da faixa etária, para prevenção da infecção pelo vírus da hepatite B e suas complicações.

NOTA IMPORTANTE 1: VACINAS COM RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS

  • Segundo a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM), as vacinas abaixo devem ser utilizadas de acordo com as recomendações específicas, contempladas em seus calendários para pessoas nas mesmas faixas etárias45
    • Meningocócicas
    • HPV 
    • SRCV
    • Febre amarela
    • Hepatite A
    • Dengue
QUADRO 7. DETALHAMENTO DAS VACINAS PARA DM
VACINAS CONTRA INFLUENZA
Agente infeccioso: vírus da influenza A, B e C (RNA virus).

Característica da vacina: não-viva.

Plataforma vacinal: vírus inativado fragmentado; subunitária (hemaglutinina).

Tipos de vacinas licenciadas no Brasil:

Vacinas inativadas de dose padrão (VII-SD):

  • Vacinas trivalentes (VII3):
são as únicas utilizadas no PNI/CRIE brasileiro, tendo pequena participação no mercado privado. Esta formulação contém antígenos de duas cepas A (H3N2 e H1N1) e uma cepa B (em função do desaparecimento de vírus influenza B da linhagem Yamagata desde a pandemia, apenas representantes da linhagem Victoria devem fazer parte das vacinas influenza).
  • Vacinas quadrivalentes (VII4):
As atuais recomendações são para que as vacinas sejam trivalentes, entretanto algumas empresas ainda produzem vacinas quadrivalentes, com dois representantes do vírus influenza B, um de cada linhagem (Yamagata e Victoria), o que neste momento não oferece qualquer tipo de vantagem em relação às vacinas trivalentes.
  • Vacina inativada quadrivalente de alta dose (VII4-HD):
licenciada para adultos ≥ 60 anos, contém concentrações quatro vezes maiores dos antígenos de cada uma das cepas em comparação com as vacinas de dose padrão.
RECOMENDAÇÕES:

  • A vacinação deve ser realizada anualmente, antes do início da temporada da gripe.
  • Crianças de 6 meses a 8 anos de idade:
    • Se a criança não foi vacinada anteriormente: duas doses com pelo menos um mês de intervalo; nos anos seguintes, uma dose anual.
    • Se a criança foi vacinada anteriormente: uma dose anual.
  • Indivíduos a partir de 9 anos de idade:
    • Uma dose anual.
  • Adultos com 60 anos ou mais:
    • Neste grupo recomenda-se preferencialmente as vacinas de alta dose ou as vacinas com adjuvantes, quando disponíveis, pela melhor expectativa de proteção oferecida por estas vacinas.
    		•
    • Racional para a vacinação no indivíduo com diabetes: A infecção pelo vírus influenza representa um risco particular para indivíduos com DM, sendo que cerca de 1 em cada 4 óbitos por influenza no Brasil tinha diabetes 24 . Além dos sintomas respiratórios típicos, a gripe nesta população está associada a um risco significativamente aumentado de complicações graves, incluindo pneumonia bacteriana secundária, eventos aterotrombóticos agudos (como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico), trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, descompensação metabólica (incluindo cetoacidose diabética), hospitalização e morte. Entre os potenciais mecanismos envolvidos nesse risco maior de IAM ou AVC estão desestabilização de placas ateroscleróticas, disfunção endotelial e hipercoagulabilidade induzida pela resposta inflamatória 25. Estima-se que o risco de morte por influenza ou suas complicações seja cerca de três vezes maior em pessoas com DM em comparação com a população geral sem esta comorbidade 12.
    • A evidência é robusta quanto aos benefícios clínicos da vacinação em diabéticos, especialmente porque a hiperglicemia pode favorecer a replicação viral e aumentar o risco de infecção bacteriana secundária. Revisões sistemáticas e estudos observacionais demonstram consistentemente que a vacinação reduz significativamente o risco de hospitalização por todas as causas, hospitalização por influenza ou pneumonia, e mortalidade por todas as causas em pacientes com DM, especialmente naqueles com 65 anos ou mais9. Um achado particularmente relevante é a associação da vacinação contra influenza com a redução da mortalidade cardiovascular e de hospitalizações por infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca em diabéticos12, 26-318. Tal dado posiciona a vacinação contra influenza não apenas como uma medida de prevenção respiratória, mas como um componente importante da estratégia de redução de risco cardiovascular no manejo do DM26-31. A efetividade geral da vacina pode variar entre as temporadas dependendo da correspondência entre as cepas vacinais e circulantes, mas meta-análises indicam uma proteção moderada e significativa na maioria dos anos 9,12,26-31.
    • Racional para a vacinação anual: Dada a alta carga da doença e o risco elevado de complicações, a vacinação anual contra a influenza é uma medida preventiva de alta prioridade para todos os pacientes com DM. A necessidade de vacinação anual decorre da capacidade do vírus influenza de sofrer mutações em seus antígenos de superfície (drift antigênico), o que exige a atualização anual da composição da vacina para garantir a correspondência com as cepas circulantes. Além disso, a efetividade vacinal tende a diminuir a valores muito baixos após 4 meses da imunização 9,32. As principais organizações de saúde e sociedades científicas, incluindo American Diabetes Association (ADA), Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA, SBIm e a SBD, recomendam universalmente a vacinação anual contra influenza para pessoas com DM a partir dos 6 meses de idade16,21,23,22.

    VACINAS CONTRA A COVID-19
    Agente infeccioso: SARS-CoV-2 (família Coronaviridae)

    Característica das vacinas: não-vivas.

    Plataformas vacinais: mRNA (Comirnaty® e Spikevax®); subunitária, recombinante (Covavax®).

    Tipos de vacinas licenciadas e atualmente em uso no Brasil:

    • Vacinas de mRNA (Pfizer-BioNTech, Moderna): utilizam mRNA encapsulado em nanopartículas lipídicas para transportar o mRNA e instruir as células musculares a produzir a proteína spike do SARS-CoV-2, induzindo resposta imune. Tornaram-se a base de muitos programas de vacinação.
    • Vacinas de subunidade proteica (Novavax/Serum Institute of India/Zalika): constituídas da proteína S completa do SARS-CoV-2 (spike) recombinante, associadas ao sistema adjuvante Matrix-M® (derivado de saponinas).
    RECOMENDAÇÕES:

    • Crianças de 6 meses a menores de 5 anos: Devem receber esquema primário.
    • Gestantes;
    • Pessoas a partir de 60 anos de idade.
    • Pacientes de grupos especiais (onde se enquadram os pacientes com DM): Devem receber 1 dose anual com as vacinas disponíveis para cada grupo etário, independentemente da quantidade de doses prévias.


    OBS: Recomendações atuais, tanto internacionais quanto brasileiras, tendem a focar nas vacinas de mRNA e de subunidade proteica, com formulações atualizadas para as variantes circulantes mais relevantes. Até a publicação deste documento, as vacinas são ofertadas exclusivamente pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI) 33.
    Produtos disponíveis:

    • Vacina COVID-19 RNAm, Pfizer (Comirnaty), para a faixa etária a partir de 6 meses de idade;
    • Vacina COVID-19 RNAm, Moderna ( para a faixa etária a partir de 6 meses de idade;
    • Vacina COVID-19 recombinante, Serum/Zalika, para a faixa etária a partir de 12 anos de idade.
    • Racional para a vacinação no diabetes: Embora a maioria dos casos de COVID19 seja leve ou moderada, uma fração não desprezível de pacientes com comorbidades podem evoluir com desfechos desfavoráveis. Neste grupo, cerca de 15% podem desenvolver quadros graves e 5% críticos, com complicações como falência respiratória, trombose, ou sequelas neurológicas.
      A pandemia de COVID-19 expôs de forma dramática a vulnerabilidade de pacientes com DM à infecção pelo SARS-CoV-2. Evidências acumuladas desde 2020 demonstram inequivocamente que DM é um fator de risco independente e significativo para o desenvolvimento de formas graves da COVID-19, necessitando de hospitalização, admissão em UTI, ventilação mecânica e resultando em maior mortalidade 5,11,34,35. São descritas taxas de mortalidade pelo menos duas vezes maiores em pessoas com DM em comparação àquelas sem essa condição 2, sendo que o controle glicêmico inadequado (avaliado por HbA1c elevada) exacerba dramaticamente esse risco, associando-se a um aumento substancial na mortalidade hospitalar neste grupo em comparação a pessoas sem DM ou hiperglicemia (28,8% vs. 6,2%, respectivamente) 2.
      Além das consequências da infecção aguda pelo SARS-CoV-2, alguns indivíduos podem sofrer com consequências a longo prazo fruto da doença respiratória, mesmo em casos leves33. Conhecidas conjuntamente como síndrome pós-coronavírus agudo ou COVID longa, é caracterizada por sintomas persistentes que afetam diferentes sistemas (endovascular, cardiopulmonar, gastrintestinal, renal, neurológico e musculoesquelético), resulta em impactos psicológicos e neuropsiquiátricos adicionais 37-39.
      Crianças e adolescentes podem desenvolver a Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P), uma resposta inflamatória tardia exacerbada cujos sintomas respiratórios não estão necessariamente presentes e que frequentemente requer hospitalização e cuidados intensivos, resultando em mortalidade desproporcionalmente alta 40-42. Essa resposta tardia também pode ocorrer em adultos, conhecida como Síndrome Inflamatória Multissistêmica em Adultos (SIM-A) associada à covid-19 caracterizada por um amplo espectro de sinais e sintomas, incluindo, mas não restrito a alterações cardiovasculares, gastrointestinais, dermatológicas e neurológicas.
    • Racional para a vacinação anual: Diante do risco elevado de desfechos desfavoráveis, a vacinação se tornou a principal estratégia de saúde pública para proteger indivíduos com DM contra COVID-19 grave e as demais condições pós-agudas 43. A priorização de pessoas com DM nos programas de vacinação em todo o mundo foi justificada por essa vulnerabilidade aumentada, visando reduzir a carga de doença grave e mortalidade nesta população 11,44.
    VACINAS PNEUMOCÓCICAS (Figura 3)
    Agente infeccioso: Streptococcus pneumoniae (diplococo Gram-positivo conhecido como pneumococo).

    Característica das vacinas: não-vivas.

    Plataformas vacinais:
    • VPP23: polissacarídeos capsulares pneumocócicos purificados.
    • VPC10/13/15/20: glicoconjugados proteicos (polissacarídeos capsulares pneumocócicos purificados e quimicamente ativados, ligados individualmente a carreadores proteicos de forma covalente).


    Tipos de vacinas licenciadas no Brasil:
    • VPC10 (Synflorix®, GSK): utilizada no PNI/CRIE em crianças até 5 anos de idade;
    • VPC13 (Prevenar13®, Pfizer): licenciada para uso a partir de 6 semanas de vida, é utilizada na imunização de rotina da criança, idoso e pacientes de risco no mercado privado brasileiro; recomendada pelo PNI/CRIE em condições clínicas de muito alto risco para doença pneumocócica invasiva.
    • VPC15 (Vaxneuvance®, MSD): licenciada para uso a partir de 6 semanas de vida, é utilizada na imunização de rotina da criança, idoso e pacientes de risco no mercado privado brasileiro.
    • VPC20 (Prevenar20®, Pfizer): licenciada para uso a partir de 6 semanas de vida, é utilizada na imunização de rotina da criança, idoso e pacientes de risco no mercado privado brasileiro.
    • VPP23 (Pneumovax®, MSD): licenciada para uso a partir de 2 anos de idade, é utilizada na imunização de pacientes de risco aumentado para doença pneumocócica invasiva no PNI/CRIE e no mercado privado brasileiro.
    RECOMENDAÇÕES:

    • Crianças com DM: vacinar o mais precocemente possível, a partir dos 2 meses de idade (número de doses dependerá da idade em que iniciar a vacinação*).
    • Sempre que possível, priorizar vacinas de maior espectro de proteção e com maior número de doses possível para a idade.
    Esquema preferencial:
    VPC20 (esquema 3+1 iniciando aos 2 meses de idade, sem indicação de vacinação sequencial com VPP23)
    Esquemas alternativos:
    VPC15 (esquema 3+1 iniciando aos 2 meses de idade, com necessidade de vacinação sequencial com VPP23 a partir de 2 anos)
    VPC13 (esquema 3+1 iniciando aos 2 meses de idade, com necessidade de vacinação sequencial com VPP23 a partir de 2 anos)
    VPC10 (apenas no PNI/CRIE; esquema 3+1 iniciando aos 2 meses de idade, com necessidade de vacinação sequencial com VPP23 a partir de 2 anos).
    Crianças com mais de 2 anos, adolescentes, adultos e idosos com DM e não vacinados com a VPC20 (figura 5):
    Esquema preferencial: VPC20 em dose única (não há indicação de esquema sequencial com VPP23).
    Esquemas alternativos: iniciar com VPC15 ou, na impossibilidade, com a VPC13, seguida de uma dose de VPP23 após 2 meses. Administrar uma segunda dose de VPP23 cinco anos após a primeira. * Lactentes que iniciam vacinação entre 2 e 6 meses, recomenda-se três doses no primeiro ano de vida e reforço entre 12 e 15 meses de idade; para os que iniciam entre 7 e 11 meses: duas doses no primeiro ano de vida e reforço entre 12 e 15 meses de idade; entre 12 e 24 meses: duas doses com intervalo de dois meses; e para os com 2 anos ou mais dose única.

    • Racional para a vacinação em pessoas com DM: as formas invasivas de doença causadas pelo pneumococo (pneumonia bacterêmica adquirida na comunidade, meningite, sepse e bacteremia ) afetam desproporcionalmente pacientes com condições crônicas múltiplas (Figura 3) 46–49. Indivíduos com DM apresentam um risco aumentado de contrair doença pneumocócica e com desfechos desfavoráveis, incluindo maior mortalidade 49-51: a literatura sugere que adultos com DM têm um risco de 1,5 a 3x maior de desenvolver pneumonia pneumocócica, 4,5x maior para desenvolver DPI e 2x mais chances de morrer por DPI em comparação com adultos saudáveis da mesma faixa etária 52-57
    VACINA CONTRA HERPES-ZOSTER - RECOMBINANTE (gE-AS01B)
    Agente infeccioso: vírus varicela-zoster (VVZ).

    Característica da vacina: não-viva.

    Plataforma vacinal: subunitária, recombinante (glicoproteína E do VVZ) + adjuvante AS01B.

    Vacinas licenciadas no Brasil:
    • Vacina inativada recombinante (Shingrix®, GSK)
    RECOMENDAÇÕES:

    • Duas doses são necessárias: uma dose inicial seguida de uma 2ª dose 2 a 6 meses depois.
    • Recomenda-se a vacina inativada independentemente do histórico anterior de zoster ou do recebimento prévio da vacina atenuada (Zostavax®).
    • Racional para a vacinação no indivíduo com diabetes:
      Indivíduos com diabetes mellitus (DM) apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de herpes-zóster (HZ), com estudos epidemiológicos demonstrando risco relativo 20% a 30% superior ao da população geral. Esse maior risco decorre de alterações imunológicas associadas ao diabetes, incluindo disfunção da imunidade celular, especialmente da resposta mediada por linfócitos T, que é fundamental para manter o vírus varicela-zóster (VZV) em latência.
    • Além da maior incidência de HZ, pacientes com DM têm maior probabilidade de desenvolver complicações, como neuralgia pós-herpética (NPH), infecções bacterianas secundárias e necessidade de hospitalização. O episódio agudo de HZ também pode descompensar o controle glicêmico, contribuindo para piores desfechos clínicos.
    • A vacina recombinante adjuvantada contra o herpes-zóster demonstrou eficácia superior a 90% na prevenção de HZ e suas complicações, inclusive em indivíduos com comorbidades crônicas, como diabetes. Estudos de subgrupo confirmaram manutenção da eficácia e perfil de segurança favorável nesse grupo.
    • Diante desse cenário, órgãos internacionais como o CDC/ACIP (EUA) recomendam a vacinação contra HZ para adultos ≥50 anos, incluindo os indivíduos com DM. A vacinação dessa população representa uma estratégia eficaz de prevenção de complicações infecciosas, com impacto positivo sobre a qualidade de vida e a utilização de recursos de saúde55–58. A vacina está também indicada para adultos a partir de 18 anos com risco aumentado para herpes-zóster, condição que inclui pessoas com imunossupressão, como portadores de doenças imunomediadas, HIV, câncer ou uso de medicações imunossupressoras. A vacina inativada para herpes zoster, RVZ, pode ser utilizada em quem já usou previamente a vacina atenuada, ZVL. Importante enfatizar, que por ser uma vacina inativada, a RVZ pode ser utilizada em indivíduos com imunossupressão, situação clínica onde o herpes zoster é frequente58-61.
    VACINAS CONTRA HEPATITE B
    Agente infeccioso: vírus da hepatite B (vírus de DNA).

    Característica da vacina: não-viva.

    Plataforma vacinal: HBsAg recombinante (antígeno vacinal)

    Vacinas licenciadas no Brasil:

    • Vacina monovalente contra hepatite B (somente no PNI/CRIE)
    • Vacina combinada contra hepatites A+B (somente no mercado privado)
    • Vacina combinadas que contêm componente contra hepatite B: Pentavalente (DTP-HiB/HB) Hexavalente acelular (DTPa-IPV-HiB/HB).
    RECOMENDAÇÕES:

    • Vacina monovalente contra hepatite B (HepB): série de 3 doses (0, 2 e 6 meses)
    • Vacina combinada contra hepatites A+B (HepAB): Entre 1 e 17 anos: série de 2 doses (0 e 6 meses) ≥ 18 anos: série de 3 doses (0, 2 e 6 meses)
    • Racional para a vacinação no indivíduo com diabetes:
      A recomendação de vacinação contra o vírus da hepatite B (VHB) para pessoas com DM não se baseia primariamente em uma maior suscetibilidade imunológica intrínseca à infecção pelo VHB, mas sim em um risco aumentado de exposição e transmissão do vírus neste grupo. Esse risco elevado está associado ao uso compartilhado, mesmo que inadvertido, de dispositivos para monitoramento da glicemia (como lancetadores e glicosímetros) e para aplicação de insulina (seringas, canetas), especialmente em ambientes onde múltiplos indivíduos recebem assistência, como clínicas, hospitais ou instituições de longa permanência. Surtos de hepatite B já foram documentados nesses cenários, ligados a falhas nas práticas de controle de infecção durante o auxílio no monitoramento glicêmico62-63. Adicionalmente, embora a resposta imune à infecção natural possa ser adequada, a resposta à vacina contra hepatite B pode ser prejudicada em pessoas com DM, especialmente em idosos ou com comorbidades como doença renal, tornando a prevenção primária através da vacinação ainda mais relevante. Por essas razões, a vacinação contra hepatite B é amplamente recomendada para adultos com DM por entidades como ADA, CDC/ACIP e SBIm/SBD.
    • As vacinas padrão contra hepatite B são altamente imunogênicas e eficazes em crianças, adolescentes e adultos jovens saudáveis. No entanto, a resposta imune (definida como atingir um título de anticorpos contra o antígeno de superfície do VHB ≥ 10 mIU/mL) diminui progressivamente com o avanço da idade 59. Fatores associados a taxas de soroproteção mais baixas incluem obesidade, tabagismo, consumo de álcool e a presença de comorbidades, incluindo DM, doença renal crônica (DRC), doença hepática crônica, infecção por HIV e outras condições imunossupressoras52,60-61. A alta prevalência de obesidade e idade avançada na população com DM2 provavelmente contribui de forma sinérgica para as taxas mais baixas de soroproteção observadas.
    • Avaliação sorológica pós-vacinal: Após esquema completo de vacinação (constituído de 3 doses), obtém-se títulos de anticorpos ≥ 10mUI/mL em > 95% da população geral pediátrica e >90% dos adultos 65-66. Em geral, acredita-se que a proteção gerada por uma série vacinal completa dure 20-30 anos ou mais na maioria dos indivíduos saudáveis 59. A imunidade em adultos e crianças saudáveis ​​parece persistir mesmo que os anticorpos diminuam ao longo do tempo e atinjam o limite inferior de detecção (10mUI/mL), fruto da persistência da memória imunológica (células B de memória) e imunidade celular. Por isso, doses de reforço não são rotineiramente recomendadas para respondedores imunocompetentes. Em casos de queda dos anticorpos após esquema de vacinação completo, recomenda-se uma dose desafio para estimular a memória imunológica, gerando assim uma resposta anamnéstica (booster)63.
    • Certas condições clínicas estão associadas à diminuição da resposta à vacinação, sendo indicada uma avaliação imunológica pós-vacinal 63-64 (Figura 2). Em populações com resposta imune potencialmente comprometida, a duração da proteção pode ser menor, e o monitoramento periódico de anti-HBs pode ser considerado em situações de risco de exposição aumentado e contínuo. Em pacientes com DM e sem outras condições clínicas, por exemplo, estas taxas reduzem inversa e significativamente com a idade: 80% entre 40-60 anos; 65% entre 40-60 anos e <40% acima dos 70 anos de idade 68. Além de DM, as principais condições associadas à diminuição da resposta à vacina contra o VHB são: idade superior a 40 anos, obesidade, tabagismo, hepatopatia crônica (incluindo infecção crônica pelo vírus da hepatite C), transtorno por uso de álcool, doença renal crônica (especialmente quando em hemodiálise), infecção pelo HIV, doença celíaca e outras condições que comprometem o sistema imunológico 63,68.
    VACINAS CONTRA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR)
    Agente infeccioso: vírus sincicial respiratório (VSR)

    Característica das vacinas: não-vivas.

    Plataforma vacinal: proteína F pré-fusão recombinante (antígeno vacinal)

    Vacinas licenciadas no Brasil:

    • RSVpreF3 adjuvantada (Arexvy®, GSK): proteína preF recombinante combinada com adjuvante AS01E;
    • RSVpreF bivalente (Abrysvo®, Pfizer): proteína preF das variantes A e B do VSR, sem adjuvante.
    RECOMENDAÇÕES:

    • Adultos ≥ 60 anos com DM e nunca antes vacinados: 1 dose (Arexvy® ou Abrysvo®) administrada em qualquer época do ano, independentemente da sazonalidade do VSR; não existem, atualmente, evidências suficientes para recomendação de doses adicionais.
    Sumário da evidência:
    Embora historicamente conhecido como um patógeno pediátrico, o vírus sincicial respiratório (VSR) tem sido reconhecido na última década como uma causa importante de doença respiratória em adultos, com impacto significativo em idosos e indivíduos com comorbidades crônicas, incluindo DM 26,69. A infecção por VSR pode variar de sintomas leves do trato respiratório superior a doença grave do trato respiratório inferior (ITRI), como pneumonia e bronquiolite (em lactentes), podendo levar à hospitalização e morte. Pacientes com DM apresentam risco aumentado de desenvolver doença grave por VSR e suas complicações, como exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC), hospitalização e mortalidade. Em algumas temporadas e populações, a carga de doença grave por VSR em idosos pode ser comparável ou até exceder a da influenza.

    • O objetivo da vacinação contra VSR em adultos é prevenir a DTRI (Doença do Trato Respiratório Inferior) grave e suas complicações em populações de alto risco. Com a recente aprovação das primeiras vacinas para adultos mais velhos, a prevenção tornou-se uma realidade. As recomendações estão emergindo e contemplam adultos com 60 anos ou mais, especialmente aqueles com condições médicas subjacentes como o DM.
    • Uma das formulações de vacina contra o VSR – a vacina RSVpreF bivalente (Abrysvo®, Pfizer) - está também indicada em gestantes a partir de 18 anos, entre a 24ª e a 36ª semana de gestação, incluindo as gestantes com DM, com o objetivo de proteção do recém-nascido nos primeiros meses de vida, diminuindo risco de bronquiolite e doença respiratória grave por VSR.

    Figura 3 – Esquema de vacinação recomendado para portadores de comorbidades de risco para doença pneumocócica invasiva com mais de 2 anos de idade (desenvolvido pelos autores a partir das referências 23,45

    Imagem Diretriz Diabetes

    Figura 4 – Esquema Vacinal para HBV ( Adaptado pelos autores)

    Imagem Diretriz Diabetes

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    Marco Aurélio Palazzi Sáfadi, Daniel Jarovsky, Jacy Amaral Freire de Andrade, Saulo Cavalcante da Silva, Marcello Bertoluci, Reine Marie Chaves Fonseca. Imunização no Diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2025). DOI: 10.29327/5660187.2025-8, ISBN: 978-65-5941-367-6.