Autores: Augusto Cezar Santomauro Jr, Ana Teresa Santomauro, Carolina Couto Magalhães Camargo Barbosa, Roberto Abrão Raduan, Emerson Cestari Marino, Rodrigo Nunes Lamounier.
Editor Chefe: Marcello Bertoluci
DOI: 10.29327/5660187.2025-5 | Cite este artigo
Introdução
Como extremos da descompensação do diabetes, temos a cetoacidose diabética (CAD) e a Síndrome Hiperglicêmica Hiperosmótica Não Cetótica (SHHNC), também conhecida como Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH). Apesar dos critérios diagnósticos definidos e dos diversos protocolos de tratamento, ambos ainda são causas importantes de morbimortalidade 1. A SHHNC é uma emergência médica que requer reconhecimento e tratamento imediato 2.
A SHHNC requer uma abordagem própria e, apesar de mais prevalente em idosos, vem se apresentando em adultos jovens e adolescentes com maior frequência nos últimos anos 2. Estudos epidemiológicos realizados ao redor do mundo ao longo da última década demonstraram um aumento preocupante na incidência de emergências hiperglicêmicas em adultos com diabetes tipo 1 e tipo 2, em comparação com os anos 2000 e 2009 3. A mortalidade da SHHNC é de cerca de 10 a 20% dos casos e depende da severidade da apresentação inicial e das comorbidades associadas, como desidratação severa, idade avançada e doenças vasculares 1. A mortalidade da SHHNC permanece 5 a 10 vezes maior do que a da CAD, embora tenha havido uma pequena diminuição nos últimos anos 3.
NOTA IMPORTANTE 1: CAD E SHHNC ASSOCIADAS
- Comparativamente à CAD (que pode surgir em poucas horas) a SHHNC evolui ao longo de dias, com desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos mais intensos 1,2.
- A SHHNC geralmente apresenta hiperglicemia mais intensa e nenhuma, ou discreta, acidose metabólica, ocorrendo mais comumente em pacientes com DM2, embora também pode ser vista associada à cetoacidose no DM 1.
- Essa apresentação sobreposta ocorre em cerca de 27% das admissões hospitalares por crise hiperglicêmica e pode requerer uma modificação da diretriz de tratamento para levar em consideração qual aspecto predomina 1,2,4.
Diagnóstico
Não existe uma definição precisa da SHHNC, mas há características que a diferenciam de outros estados hiperglicêmicos (Quadro 1).
| QUADRO 1. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA SHHNC |
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Fatores Precipitantes
Os eventos precipitantes mais identificados nos pacientes com SHHNC estão no Quadro 2 1,4,11.
| QUADRO 2. FATORES PRECIPITANTES DE SHHNC |
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Quadro Clínico
Os sintomas de SHHNC (Quadro 3) desenvolvem-se mais insidiosamente quando comparados com a CAD, de forma que a poliúria, a polidipsia e a perda de peso, geralmente persistem por vários dias antes da internação hospitalar 12.
A deterioração neurológica ocorre principalmente em pacientes com uma osmolalidade plasmática (OsmP) efetiva acima de 320 mOsmol/L 1,13,15. Além disso, alguns pacientes com SHHNC têm sinais neurológicos focais (hemiparesia ou hemianopsia) e/ou convulsões 14,19. No entanto, estupor ou coma em pacientes com diabetes com OsmP efetiva inferior a 320 mOsmol/L exige consideração imediata de outras causas de alteração do estado mental.
A dor abdominal é incomum na SHHNC. Em uma revisão de 189 episódios consecutivos de CAD e 11 episódios de SHHNC, dor abdominal foi relatada em 46% dos pacientes com CAD em comparação com nenhum dos pacientes com SHHNC 20.
| QUADRO 3. SINAIS E SINTOMAS DE SHHNC |
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Avaliação do paciente com suspeita de SHHNC
O exame físico deve buscar sinais de desidratação (Quadro 3). Os sinais de depleção de volume são comuns na SHHNC e incluem diminuição do turgor cutâneo, mucosas secas, olhos fundos, pressão venosa jugular baixa, taquicardia e, em caso de depleção de volume intensa, teremos hipotensão arterial 21.
Os pacientes geralmente são identificados como de alto risco, com o uso de sistemas de classificação de risco validados, geralmente empregados nos serviços de emergência. Apesar das alterações hidroeletrolíticas, o paciente típico com SHHNC, pode não se apresentar ao exame físico tão desidratado como realmente está, porque a hipertonicidade leva à preservação do volume intravascular 21.
A avaliação laboratorial inicial deve ser otimizada e incluir os exames listados no Quadro 4, pois o impacto da hiperglicemia, deficiência de insulina, diurese osmótica e ingestão de líquidos em cada paciente individualmente leva a achados laboratoriais variáveis 21. Testes adicionais devem ser direcionados aos possíveis fatores desencadeantes vistos no Quadro 2, como por exemplo eletrocardiograma 22,24.
A medição da hemoglobina glicada (HbA1c) pode ser útil para determinar se o episódio agudo é o resultado de um processo evolutivo em um paciente previamente não diagnosticado ou mal controlado ou um episódio verdadeiramente agudo em um paciente bem controlado 21.
A concentração de potássio sérico é geralmente normal ou, em um terço dos pacientes, elevada na admissão 25. Isso se deve a uma mudança de potássio do líquido intracelular para o extracelular (LEC) causada pela hiperosmolalidade e deficiência de insulina 25,26.
Pacientes com hiperglicemia não controlada geralmente apresentam balanço de fósforo negativo devido à diminuição da ingestão de fósforo e aumento da fosfatúria causada por diurese osmótica. Apesar da depleção de fósforo, a concentração sérica na apresentação geralmente é normal ou mesmo alta 27,28.
A maioria dos pacientes com emergências hiperglicêmicas apresenta leucocitose, que é proporcional ao grau de cetonemia 21,29. A leucocitose não relacionada à infecção pode ocorrer como resultado de hipercortisolemia e aumento da secreção de catecolaminas 30. No entanto, uma contagem de leucócitos maior que 25.000/microL ou mais de 10% de desvio à esquerda aumenta a suspeita de infecção e deve ser avaliada 31.
| QUADRO 4. AVALIAÇÃO LABORATORIAL NA SHHNC |
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NOTA IMPORTANTE 2: CALCULO DE CORREÇÃO DO SÓDIO SÉRICO
- Devido à propriedade osmótica da glicose, a hiperglicemia leva ao deslocamento de água livre para o espaço extracelular, provocando hemodiluição e queda da natremia. Dessa forma, recomenda-se ajustar a natremia de acordo com a concentração de glicose.
- Utiliza-se o fator de correção de redução de 1,6 meq/L na concentração sérica de sódio para cada aumento de 100 mg/dL na concentração plasmática de glicose 32.
Na+ corrigido = (Na aferido) + 1,6 x [(glicose em mg/dL – 100)/100] - Quando a concentração de glicose é > 400mg/dL, um fator de correção de diminuição de 2,4 meq/L na concentração de sódio por aumento de 100 mg/dL na glicemia deve ser utilizado 33.
- Quanto maior o estado de hiperglicemia de um paciente, mais o fator de correção de 1,6 diverge da concentração estimada de sódio após a correção da hiperglicemia. Sendo assim, em alterações glicêmicas leves (<400 mg/dL), pode ser utilizado 1,6. Já em pacientes com alterações mais intensas, o 2,4 é mais fidedigno.
Tratamento da SHHNC
O objetivo do tratamento da SHHNC (Quadro 5) engloba a definição e a resolução da causa subjacente, fornecimento de volume circulatório adequado para perfusão tecidual, redução da glicemia e da osmolaridade de forma gradual com concomitante correção de distúrbios hidroeletrolíticos 1.
| QUADRO 5. OBJETIVOS NO TRATAMENTO DA SHHNC |
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Monitorização do Tratamento e Resolução da SHHNC
A monitorização da glicemia deve ser considerada como etapa fundamental do tratamento da SHHNC. A glicose sérica deve inicialmente ser medida a cada hora até que esteja estável, já que a grande maioria dos aparelhos de glicemia capilar não fazem leituras acima de 500 ou 600mg/dL.
Eletrólitos séricos, ureia e creatinina devem ser medidos a cada duas a quatro horas, dependendo da gravidade da doença e do quadro clínico. A crise hiperglicêmica é considerada resolvida quando o paciente com SHHNC está mentalmente alerta, o paciente consegue se alimentar e a osmolalidade plasmática efetiva caiu abaixo de 315 mOsmol/L (Quadro 6) 21 .
Complicações do Tratamento da SHHNC
A SHHNC tem como principais complicações a desidratação, alterações hidroeletrolíticas e, mais raramente, convulsões, edema cerebral e mielinólise pontina central, esta última ocorrendo por mudança rápida na osmolalidade sérica durante a abordagem terapêutica.
Hipoglicemia e hipopotassemia são as complicações mais comuns do tratamento da SHHNC. Essas complicações tornaram-se muito menos comuns desde que o tratamento com insulina intravenosa (IV) em baixas doses e o monitoramento cuidadoso do potássio sérico foram implementados 35.
O edema cerebral no diabetes mal controlado (geralmente CAD, com apenas relatos ocasionais em SHHNC) ocorre principalmente em pacientes jovens36. Os sintomas de cefaleia, letargia geralmente surgem dentro de 12 a 24 horas após o início do tratamento, mas podem existir antes do início da terapia. A deterioração neurológica pode ser rápida. Podem ocorrer convulsões, incontinência, alterações pupilares, bradicardia e parada respiratória. É essencial o monitoramento cuidadoso das mudanças no estado mental ou neurológico que permitiriam a identificação precoce 36. As recomendações de tratamento são baseadas no julgamento clínico na ausência de evidências científicas.
R1 – É RECOMENDADO o reconhecimento e o tratamento imediato da SHHNC por tratar-se de emergência médica. Deve-se iniciar prontamente a hidratação e correção das anormalidades eletrolíticas, utilizando fluidos intravenosos, seguido de insulina IV em solução fisiológica, até que a OsmP seja gradualmente reduzida.
| Classe I | Nível C |
Sumário de Evidências:
- As perdas de fluidos na SHHNC são mais altas que na CAD, cerca de 100 a 220 mL/kg 2,22.
- A taxa de reidratação é determinada avaliando a combinação de gravidade inicial e quaisquer comorbidades preexistentes. É necessário cuidado, especialmente em idosos, onde a reidratação muito rápida pode precipitar insuficiência cardíaca, mas se insuficiente pode não reverter a lesão renal aguda 21.
Reposição de volume
R2 – Na ausência de comprometimento das funções cardíaca e renal, É RECOMENDADA a infusão de solução salina isotônica de cloreto de sódio (NaCl) 0,9%, em média 15 a 20 mL/kg na primeira hora, buscando-se restabelecer a perfusão periférica.
| Classe I | Nível C |
Sumário de evidências:
- Inicialmente a reposição hídrica pode ser realizada utilizando solução fisiológica de NaCl 0,9% visando recuperar o volume circulatório, perfusão periférica e perfusão renal. Nas primeiras uma ou duas horas, devemos infundir entre 15 e 20 ml/Kg, passando para 10-14 ml/kg nas horas subsequentes 37.
- Esta expansão volêmica inicial é suficiente para reduzir a glicemia, independentemente da infusão da insulina, devendo ser a prioridade, até termos segurança para a prescrição da insulina e receber a confirmação dos exames laboratoriais 38.
- Após esta fase, a reidratação deve ser guiada pelo volume infundido, pela concentração de cloro e pelo sódio corrigido pela hiperglicemia, podendo ser escolhidas as soluções de NaCl 0,9%, 0,45%, solução glicofisiológica ou Soluções balanceadas.
- Em metanálise recente, Catahay e col. encontraram vantagem para o uso de Ringer Lactato frente ao uso de NaCl 0,9% no tratamento da cetoacidose, chamando a atenção para o cuidado com a infusão excessiva de cloreto 2,37,39.
R3 – Se o paciente com SHHNC apresentar hipernatremia (Na corrigido ≥ 150 mEq/L), DEVE SER CONSIDERADO o uso de solução salina hipotônica de NaCl 0,45%, 250-500mL/h.
| Classe IIa | Nível B |
Sumário de Evidências:
- Em um estudo de revisão clássico de Hillman, é descrito que mais da metade dos pacientes em emergência hiperglicêmica tem um sódio plasmático na admissão maior que 150 mEq/L, e quando associado a hiperglicemia, resulta em hiperosmolaridade grave. Dessa forma, nessas situações o uso de soluções isotônicas (NaCl 0,9%) ao invés de soluções hipotônicas (NaCl 0,45%) está associado a uma maior mortalidade 40.
REPOSIÇÃO DE ELETRÓLITOS
R4 – É RECOMENDADO a determinação dos níveis de potássio (K) antes do início da insulina e instituir correção imediata, quando indicada.
| Classe I | Nível C |
R5 – Quando o nivel de potássio sérico estiver abaixo de 5,2 mEq/l e houver débito urinário adequado, É RECOMENDADO iniciar infusão de cloreto de potássio (KCl) 10 a 30 mEq/L por hora, para manter o potássio sérico entre 4 e 5 mEq/L.
| Classe I | Nível C |
Sumário de Evidências:
- A avaliação dos níveis de potássio sempre deve ser feita antes da insulinização 41.
- Ocasionalmente, pacientes com SHHNC podem se apresentar com um potássio sérico inicial abaixo de 3,3 mEq/L. Eles devem receber reposição de potássio e a terapia com insulina deve ser adiada até que o K esteja acima de 3,3 mEq/L, para evitar arritmias cardíacas, fraqueza dos músculos respiratórios ou mesmo parada cardíaca 41.
NOTA IMPORTANTE 4: DOSAGEM DE POTÁSSIO NA GASOMETRIA
- A dosagem de potássio na gasometria venosa, apesar de ser mais rápida e fácil, não substitui a dosagem plasmática 34.
Insulinoterapia
R6 – Na SHHNC É RECOMENDADO iniciar insulinoterapia quando o potássio estiver acima de 3,3 mEq/L, com uma infusão contínua de insulina regular na dose de 0,05 unidades/kg por hora.
| Classe I | Nível B |
Sumário de evidências:
- Na SHHNC, o tratamento com insulina pode ser iniciado com uma infusão contínua de insulina de 0,05 a 0,1 unidades/kg por hora, sem bolus inicial, com o objetivo de reduzir 50-70 mg/dL.h na glicemia, com redução de osmolaridade entre 3 e 8 mOsm/kg/h 1,2,41.
- Normalização completa de eletrólitos e osmolalidade podem levar até 72 horas 41.
NOTA IMPORTANTE 5: ESCOLHA DA INSULINA
- Insulina regular IV e análogos de insulina de ação rápida subcutânea são igualmente eficazes no tratamento de SHHNC 41.
- Para a escolha da insulina IV, preferimos insulina regular devido ao seu custo muito mais baixo e maior experiência clínica.
- Cada serviço possui diluições padrões para insulina, sendo importante manter sempre a mesma infusão padrão. Habitualmente é utilizada a diluição de 100ui de insulina em 100mL de solução fisiológica, equivalente a 1ui/mL.
- A insulina análoga de ação prolongada (glargina, detemir) ou a insulina humana de ação intermediária (NPH) são administradas após a recuperação da osmolaridade, antes da descontinuação da insulina IV, para garantir que a insulina adequada esteja disponível quando a insulina IV for descontinuada.
- Nesse cenário, não é recomendado a insulina degludeca, dada sua meia-vida de 25 horas e duração de 42 horas do efeito, pois levará pelo menos três a quatro dias para atingir o estado de equilíbrio dinâmico 42.
NOTA IMPORTANTE 6: VARIAÇÃO DA GLICEMIA DURANTE O TRATAMENTO DA SHHN
- As doses de insulina regular IV citadas no sumário acima geralmente diminuem a concentração de glicose sérica em aproximadamente 50 a 70 mg/dL por hora 41. Doses mais altas geralmente não produzem um efeito de redução da glicose mais proeminente, provavelmente porque os receptores de insulina estão totalmente saturados e ativados pelas doses mais baixas 41. No entanto, se a glicose sérica não cair em pelo menos 50 a 70 mg/dL do valor inicial na primeira hora, o acesso IV deve ser verificado para ter certeza de que a insulina está sendo fornecida. Vale a pena lembrar também sobre a adsorção da insulina no equipo, de forma que é recomendado desprezar 10% do volume inicial e substituir o conjunto a cada 6 horas 43. Depois que essas possibilidades forem eliminadas, a taxa de infusão de insulina deve ser dobrada a cada hora até que um declínio constante na glicose sérica dessa magnitude seja alcançado.
- A queda da glicemia é resultado tanto da atividade da insulina quanto dos efeitos benéficos da reposição volêmica. A reposição de volume sozinha pode reduzir inicialmente a glicose sérica em 35 a 70 mg/dL por hora, devido à combinação da expansão do líquido extracelular; redução da osmolalidade plasmática; aumento das perdas urinárias resultantes da melhora da perfusão renal e filtração glomerular; e redução dos níveis de “hormônios do estresse”, que se opõem aos efeitos da insulina 41.
- Em pacientes com perfusão periférica prejudicada, devemos utilizar sangue arterial ou venoso para aferição da glicemia, em vez do capilar.
- Em pacientes com SHHNC, o tempo usual para a resolução da hiperglicemia é entre 8 e 10 horas e a redução não deve exceder 90–120 mg/dL/h para prevenir edema cerebral 3.
NOTA IMPORTANTE 7: EVITANDO HIPOGLICEMIA DURANTE A SHHNC
- Com a evolução do tratamento, quando a glicemia na SHHNC atingir 250-300 mg/dL, deve-se iniciar soro glicosado 5% ou solução glicofisiológica associado à insulina regular IV contínua, ajustando a taxa de infusão de insulina para manter a glicemia estável entre 200 e 300 mg/dL, até a resolução da SHHNC.
- Esta atitude reduz o potencial risco de hipoglicemia e desacelera a redução da osmolaridade, dando mais tempo para o equilíbrio osmótico entre o intra e extracelular 1,2,41.
NOTA IMPORTANTE 8: TITULAÇÃO DA INFUSÃO DE INSULINA
- O Hospital deve possuir um procedimento padrão para ajuste de dose de insulina IV, para não haver diferença de conduta entre os turnos e pacientes. Esta padronização pode ser feita com aplicativos ou com tabelas.
R7 – O uso de fosfato DEVE SER CONSIDERADO apenas na hipofosfatemia grave (concentração de fosfato sérico abaixo de 1 mg/dL) ou em pacientes com anemia, insuficiência cardíaca congestiva ou em condições clínicas associadas à hipóxia.
| Classe IIa | Nível B |
Sumário de Evidências:
- Um estudo prospectivo que randomizou 30 pacientes com CAD para receber fosfato de potássio tamponado 12,5 mEq/h ou cloreto de potássio sozinho 12,5 mEq/h, mostrou que ambos os grupos tinham níveis comparáveis de 2,3-ácido difosfoglicérico ao final de 48 h. A terapia com fosfato, que não foi associada a nenhum efeito demonstrável sobre oxigenação tecidual ou resposta clínica, foi relacionada como causa de hipocalcemia em alguns pacientes 44.
Critérios de Resolução
R8 – É RECOMENDADO identificar os critérios de resolução da SHHNC e iniciar a transição da insulina intravenosa para subcutânea ao menos 2 horas antes da suspensão da infusão endovenosa.
| Classe I | Nível C |
Sumário de Evidências:
Este painel considera por opinião de experts como critérios de resolução o controle do fator precipitante, associado a melhora dos parâmetros metabólicos vistos no Quadro 6:
| QUADRO 6. CRITÉRIOS DE RESOLUÇÃO DA SHHNC |
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NOTA IMPORTANTE 9: TRANSIÇÃO DE INSULINA REGULAR IV PARA SC
- Assim que o paciente conseguir alimentar-se e estiver bem controlado, dos pontos de vista clínico e laboratorial, inicia-se insulinoterapia basal com insulina humana de ação intermediária ou com análogos de insulina de longa ação, em associação a múltiplas injeções de insulina regular ou a análogos de insulina de ação rápida antes das refeições 41. Os cuidados que devem ser seguidos antes de suspender insulina IV são prescrever esquema de insulina basal-bolus por via subcutânea (SC) e esperar cerca de 1 hora antes de desligar a bomba (ou aguardar 2 horas se utilizar insulina regular), que seria o tempo necessário para atingir um nível mínimo de insulina subcutânea após a administração 41.
- A transição de insulina Regular IV para SC deve ser gradual para permitir o início da ação da insulina SC: manter IV 30 a 120 min após a primeira dose SC. Pode-se usar a dose prévia de insulina, caso paciente já utilizasse insulinoterapia antes do episódio de SHHNC. Nesse caso, recomenda-se dividir a dose em esquema basal-bolus de forma proporcional, ou seja 50% da dose para basal e 50% da dose para bolus.
- Se for a primo-descompensação, o cálculo da dose diária inicial de insulina pode ser feito de 2 formas: 0,4-0,8 U/kg de peso ou taxa recente de infusão IV em U/h (média das últimas 4 a 6 horas de bom controle glicêmico) x 24. Em seguida, administrar 60-80% desta dose no modo basal/bolus proporcional; escolher de preferência as últimas horas quando estiver melhor da desidratação e da acidose.
Algoritmos de tratamento
Figura 1 – Manejo da reposição de fluido:
Figura 2 - Manejo da reposição de potássio:
Figura 3 - Manejo da insulinoterapia:
Tabela de recomendações
| RECOMENDAÇÕES | Classe | Nível |
| R1 - É RECOMENDADO o reconhecimento e o tratamento imediato da SHHNC por tratar-se de emergência médica. Deve-se iniciar prontamente a hidratação e correção das anormalidades eletrolíticas, utilizando fluidos intravenosos, seguido de insulina IV em solução fisiológica, até que a OsmP seja gradualmente reduzida. | I | C |
| R2 - Na ausência de comprometimento das funções cardíaca e renal, É RECOMENDADA proceder à infusão de solução salina isotônica de cloreto de sódio (NaCl) 0,9%, em média 15 a 20 mL/kg na primeira hora, buscando-se restabelecer a perfusão periférica. A escolha subsequente de fluidos dependerá da evolução dos eletrólitos séricos e da diurese | I | C |
| R3 - Se o paciente com SHHNC apresentar hipernatremia (Na corrigido ≥ 150 mEq/L), DEVE SER CONSIDERADO o uso de solução salina hipotônica de NaCl 0,45%, 250-500mL/h. | IIa | C |
| R4 - É RECOMENDADO a determinação dos níveis de potássio (K) antes do início da insulina e instituir correção imediata, quando indicada. | I | C |
| R5 - Quando o nivel de potássio sérico estiver abaixo de 5,2 mEq/l e houver débito urinário adequado, É RECOMENDADO iniciar infusão de de cloreto de potássio (KCl) 10 a 30 mEq/L por hora, para manter o potássio sérico entre 4 e 5 mEq/L. | I | C |
| R6 - Na SHHNC É RECOMENDADO iniciar insulinoterapia quando o potássio estiver acima de 3,3 mEq/L ,com uma infusão contínua de insulina regular na dose de 0,05 unidades/kg por hora. | I | B |
| R7 - O uso de fosfato DEVE SER CONSIDERADO apenas na hipofosfatemia grave (concentração de fosfato sérico abaixo de 1 mg/dL) ou em pacientes com anemia, insuficiência cardíaca congestiva ou em condições clínicas associadas à hipóxia. | I | B |
| R8 - É RECOMENDADO identificar os critérios de resolução da SHHNC e iniciar a transição da insulina intravenosa para subcutânea ao menos 2 horas antes da suspensão da infusão endovenosa. | I | C |
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Cite este artigo
Augusto Cezar Santomauro Jr, Ana Teresa Santomauro, Carolina Couto Magalhães Camargo Barbosa, Roberto Abrão Raduan, Emerson Cestari Marino, Marcello Bertoluci, Rodrigo Nunes Lamounier. Manejo da Síndrome Hiperglicêmica Hiperosmolar não Cetótica (SHHNC). Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2025). DOI: 10.29327/5660187.2025-5 , ISBN: 978-65-5941-367-6.